DEPRESIÓN. TRATAMIENTO BASADO EN EL LOGRO DE OBJETIVOS

Autora: Celia Antonini. Psicóloga Clínica

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ALGUNAS CONSIDERACIONES PREVIAS.

Cuál es la escuela, técnica o abordaje más efectivo para tratar a un paciente con depresión?.

Desde cada escuela se habla de diferentes factores psicológicos subyacentes de las enfermedades mentales y como consecuencia directa de su formulación se proponen diferentes alternativas terapéuticas, sostenidas en la enorme diversidad de enfoques teóricos que interpretan la realidad del comportamiento humano.

Cada psicólogo/a utiliza el abordaje que lo hace sentir más cómodo y mas seguro consigo mismo. No todos podemos aplicar los mismos métodos debido a que cada uno de nosotros tenemos características de personalidad que a la hora de ponernos a trabajar resultan ser un factor diferencial en el estilo de abordaje del paciente.

Este trabajo no está enmarcado en una escuela en particular. Mi enfoque sobre el tratamiento de la depresión es integrativo, tomando de cada escuela y estilo de abordaje aquellas formulaciones que me han ayudado a realizar una estrategia de tratamiento que me permite lograr los resultados buscados.
La depresión (en todas sus formas) afecta el sistema de pensamiento del paciente, alterando los procesos cognitivos y/o distorsionándolos en mayor o menor medida.

Las depresiones leves son tratadas con psicoterapia, mientras que las depresiones moderadas y graves sin síntomas psicóticos necesitan de antidepresivos y psicoterapia en forma conjunta para poder revertir por completo el trastorno depresivo.
Los antidepresivos modifican y mejoran el estado anímico en general, sin cambiar la manera de pensar y de solucionar las conflictivas que presenta un paciente con depresión. Debido a ello un paciente con depresión y sin un tratamiento psicológico adecuado no tiene la posibilidad de revertir el sistema de pensamiento que lo ancla y lo mantiene en la depresión.

Vemos a diario en la práctica clínica a pacientes que han tomado antidepresivos como único tratamiento y que llegan a la consulta presentando un importante grado de malestar y sufrimiento mental
A la inversa sucede lo mismo. A un paciente con un trastorno depresivo mayor, realizar únicamente un tratamiento psicológico le resulta insuficiente.
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Las depresiones moderadas y graves necesitan de ambas terapéuticas en forma conjunta para obtener el resultado esperado.

El tratamiento psicológico de la depresión consiste en mostrarle al paciente las distorsiones cognitivas y darle los elementos necesarios para revertir esos procesos mentales. El proceso por el que transita el paciente se podría comparar con la secuencia de aprendizaje que se realiza cuando se aprende un idioma extranjero.

METODOLOGÍA DE TRABAJO BASADA EN EL LOGRO DE OBJETIVOS

En los años de trabajo que llevo en la atención de pacientes con depresiones, desde leves a severas, he podido aplicar una forma de abordaje que me ha permitido avanzar más rápidamente en el tratamiento de la enfermedad.

Este abordaje puede ser utilizado siguiendo cualquiera de los enfoques teóricos que dan cuenta del comportamiento humano. De esa forma un profesional no se ve forzado a seguir los lineamientos y el marco teórico de una escuela que no sea la de su elección.

Esta manera de trabajar focaliza la atención del terapeuta en la consecución de determinados objetivos a cumplir, algunos de manera secuencial, durante el transcurso del tratamiento.
Las diferencias de estilo de abordaje del terapeuta y del marco teórico que utilice serán los que determinen el tiempo que le llevará alcanzar cada uno de los objetivos abajo mencionados.

La consecución de objetivos para el tratamiento de la depresión está dividida en 3 etapas.

ETAPA 1

DETENER LA CAÍDA.

En la depresión trabajamos contra reloj. Los pacientes sumidos en la enfermedad están expuestos a una sensación de caída y de agravamiento de los síntomas de manera constante.
El principal objetivo de esta etapa es entonces, detener el proceso de caída que presenta un paciente con depresión, para ello es necesario alcanzar los siguientes objetivos:

• que el paciente se sienta comprendido en su dolencia,
  
• que el paciente comprenda lo que le sucede,
  
• crear un vínculo paciente-terapeuta y formar un equipo de trabajo
  
• convocar a los familiares del paciente.

QUE EL PACIENTE SE SIENTA COMPRENDIDO EN SU DOLENCIA.

La depresión es como estar caído en un pozo con paredes resbaladizas, desde donde el paciente siente que aquellos que están en la superficie y en tierra firme le dicen al enfermo que está equivocado en su forma de pensar o que no tiene motivos justificados para sentirse de esa forma o que fácil salir del lugar donde se encuentra.

Las personas que lo rodean difícilmente comprenden la oscuridad y la soledad en la que está sumergida una persona que sufre depresión. A esta situación se le agregan los días en que el paciente siente que sigue cayendo y en donde la imposibilidad de salir es el única sensación cierta que lo acompaña.

Para tratar a un paciente deprimido hay que comprender el infierno al que se halla expuesto. Andrew Solomon es un escritor que sufre de depresión desde hace muchos años y que con una claridad sorprendente describe sus vivencias de la enfermedad. En su libro "El demonio de la depresión" dice: " En la depresión todo lo que está ocurriendo en el presente es la anticipación de un dolor futuro....La depresión es una situación casi inimaginable para alguien que no la ha conocido". Más adelante agrega: "Cuando estamos sufriendo una depresión se nos dice de modo constante que nuestro juicio está comprometido, pero parte de la depresión consiste en que afecta el área cognitiva. Si hay temas que uno ha logrado rodear o evitar durante años, en ese momento vuelven a aparecer y se plantan frente a uno, y un aspecto de la depresión es la profunda convicción de que los médicos que intentan tranquilizarnos y nos aseguran que nuestro juicio es incorrecto, están equivocados, porque uno se halla en contacto con el horror real de su vida".
"Cuando uno está deprimido, el pasado y el futuro quedan por completo absorbidos por el presente, como ocurre en el mundo de un niño de tres años. Uno no puede recordar un tiempo en el que se haya sentido mejor, al menos con claridad y además no puede imaginar un futuro en el que se sentirá mejor" (1)

Con ese sentimiento el paciente arriba a la consulta y con la necesidad de sentir que alguien entiende por lo que está pasando.

Decíamos que la sensación de incomprensión de una persona que sufre de depresión es constante. No hay paciente que no se sienta incomprendido, por su familia, sus amigos, sus compañeros de trabajo y hasta en ocasiones por su médico tratante.

La mayor parte de mis pacientes han llegado a la consulta después de mucho tiempo de sufrimiento, raramente alguien realiza una consulta temprana. En general han pasado meses y hasta años antes de reconocerse deprimidos o reconocer que no pueden salir por sí mismos del estado en que se encuentran. .

Cuando el paciente llega a la primera consulta y puede salir del consultorio sintiéndose comprendido en su dolencia habrá alta probabilidades de que comience el tratamiento y no lo abandone.

Para ello el profesional debe tener una actitud contenedora y comprensiva con el paciente, expresando abiertamente que sabe por lo que el paciente está pasando en ese momento, que comprende el nivel de sufrimiento que padece y que su estado actual está dentro de lo esperable para el grado de depresión que presenta.
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QUE EL PACIENTE COMPRENDA LO QUE LE SUCEDE

Cuando el paciente llega a la consulta relata los síntomas que presenta, en forma espontánea o como respuesta a las preguntas que le realiza el profesional. Los síntomas que presenta están relacionados con sus actividades cotidianas o con situaciones referidas a su pasado y/o presente.

Ejemplos:

• Ya no tengo fuerzas ni ganas de levantarme por la mañana y llevar a los niños al colegio.
  
• Evito cocinar, cuando antes me gustaba.
  
• No quiero que me molesten y yo era una persona sociable.
  
• En el trabajo me cuesta concentrarme y me pongo de mal humor cuando algún compañero de oficina viene a interrumpirme.
  
• Mi marido está cansado de verme deprimida. Cuando llega a casa y me encuentra mal, enseguida pone mala cara.

La mayoría de los pacientes llegan asustados y atemorizados por la cantidad de síntomas y malestares que padecen. El profesional debería poder explicarle al paciente que esos síntomas son parte de su enfermedad y que lo que le sucede es lo esperable en un proceso de depresión.

Cuando los pacientes llegan a la consulta les explico claramente que es lo que les sucede, donde se encuentran en ese momento y qué es lo que hay que hacer para salir del lugar donde están.

" Usted se encuentra en un pozo a 17 metros de profundidad, muchas personas han comenzado un tratamiento encontrándose a 25 o 30 metros abajo y han salido a la superficie. Personas que se sentían peor que usted y con menos recursos que los que usted tiene hoy día. Si ellos salieron, encontrándose más abajo y más hundidos usted también podrá. Quienes estaban igual o peor que usted hoy se sienten bien, disfrutan de la vida y caminan libremente por la superficie. Si usted quiere salir de la depresión deberá, al igual que ellos realizar un tratamiento farmacológico y terapéutico y seguir las indicaciones de ambos profesionales.

El paciente tiene que saber que el tratamiento llevará un tiempo y que probablemente sea mucho menos que el tiempo que lleva deprimido. La remisión total de los síntomas de depresión se logra dentro de los primeros 3 a 5 meses de tratamiento.

El saber calma. Cuanto más sabe un paciente sobre su depresión, más fácil le será realizar el trabajo que tiene por delante.

En un primer momento insisto en que el paciente trate de entender, no de cambiar. La modificación de los procesos mentales no se logra inmediatamente, pero la comprensión de lo que le sucede y por qué le sucede se puede lograr desde el comienzo.

Si realizamos las intervenciones adecuadas podemos, desde un primer momento comenzar a detener el proceso de hundimiento. Si el paciente sale de nuestro consultorio sintiendo que hay alguien que realmente comprende lo que le sucede y que puede arrojarle una soga para empezar a salir del pozo, habremos logrado el primer objetivo.

CREAR UN VINCULO PACIENTE-TERAPEUTA

La confianza y seguridad que pueda trasmitir el terapeuta en las primeras entrevistas son de vital importancia para el desarrollo del tratamiento y para la relación con el paciente. No es conveniente tratar a una persona deprima con distancia afectiva. Cuanto más abierto, cordial y amable sea el terapeuta, más rápidamente entablará una relación fuerte y segura.
No se trata tanto del marco teórico que cada profesional aplique, sino de la manera de relacionarse con el paciente, la que hace la diferencia.
La desesperanza es la columna vertebral de la depresión, y el antídoto para ello en un primer momento del tratamiento está dado por la actitud del terapeuta. Es el profesional el que tiene que transmitirle al paciente su convicción de que saldrá adelante y además darle el aliento y la fuerza necesaria que el paciente no tiene en esta primera etapa. No tenemos que tener miedo de ofrecerle al paciente la seguridad y el apoyo que necesita en ese momento.

Para comenzar a trabajar y lograr los resultados que espero tener en el tratamiento, realizo un acuerdo previo con el paciente, una suerte de sociedad donde cada uno de nosotros aportará algo. Desde el paciente, sus ganas de sentirse bien y desde mi la guía y conducción del tratamiento. Para arrojarle una cuerda a aquel que se encuentra en un pozo, es necesario asegurarse de antemano que se sostendrá fuertemente de ella.
Si el paciente no me otorga el crédito y la confianza que necesito para comenzar a trabajar, entonces no realizo el tratamiento.

Es diferente tratar pacientes a formar equipos de trabajo. En un equipo cada integrante cumple una función y aporta algo diferente y a la vez, se necesita de todos para alcanzar el objetivo. Cuanto mayor sea el grado de compromiso de las partes, más fácilmente se llega a la meta.

EL PACIENTE Y SU ENTORNO

La depresión es una de las enfermedades más sufrientes y menos comprendidas que existen hoy en día y esta es una característica que le imprime una importante diferencia con el resto de las enfermedades.

Quienes comparten la vida con una persona que sufre depresión pueden ser de mucha ayuda u obstaculizar el tratamiento y esto dependerá en gran medida de lo que nosotros como profesionales, hagamos al respecto.

Al comienzo del tratamiento, suelo tener una reunión con los familiares más cercanos del paciente para informarles sobre la enfermedad, contestar sus preguntas, comunicarles el tiempo aproximado de tratamiento y explicarles como se encuentra el paciente.

Los que rodean a una persona con depresión se agotan, se molestan y se irritan con quien sufre la enfermedad. La mayor parte de los intentos de ayuda y de las expectativas que tienen de poder ayudar no generan resultados. La familiares en verdad, se cansan de quienes están siempre deprimidos, con malhumor y con una actitud negativa hacia todo lo que les sucede.

Cuantas veces los pacientes escuchan frases como: No tienes motivos para sentirte así. No tienes nada que hacer, por eso te haces problema por cualquier cosa.
Cómo puede ser que te sientas tan mal si tienes una buena familia, un trabajo y no tienes problemas económicos? De que te quejas, la verdad no te entiendo.

Ambos se sienten frustrados. Los familiares y el paciente. Unos por querer ayudar y el otro por sentirse que no lo ayudan.

Los familiares no saben cómo comportarse ni que hacer para ayudar al paciente, en la mayoría de los casos tampoco tienen la suficiente información sobre la enfermedad, o lo que es peor aún, tienen una información equivocada sobre lo que está sucediendo.

No debemos pensar al paciente fuera de su entorno familiar, trabajar con la familia despejando sus dudas y asesorándolos en todo lo que sea necesario, hace más rápido y efectivo el trabajo que tenemos por delante.

ETAPA 2

OBJETIVO: REMISIÓN DE LA SINTOMATOLOGÍA

La interpretación que hace un paciente sobre lo que le sucede es la que lo lleva por el camino de la depresión y la modificación de esas interpretaciones serán las que le posibiliten modificar su estado depresivo.

Las depresiones tienen un punto de partida, un lugar en donde empezaron. En muchos casos vienen de la infancia, en otros son el resultado de una falta de valoración personal.
Las causas de la depresión las podemos encontrar en hechos presentes o pasados, en situaciones vividas, pérdidas, objetivos no realizados, sentimiento de no ser querido, baja autoestima y dependencia afectiva.

El paciente tiene que comprender que su manera de pensar es uno de los factores mas importantes de su depresión y que en tanto y en cuanto continúe pensando de la misma manera, su estado anímico no se modificará. Empezar a modificar el estado del paciente a través de la emoción es algo muy difícil de lograr, por lo cuál debemos comenzar a trabajar en el área del pensamiento.

El paciente está durante todo el tiempo experimentando esa sensación que lo sumerge en un sentimiento de agobio y desesperanza y su pensamiento es un claro correlato de lo que siente, pero no solo no se da cuenta de que está pensando de una manera equivocada, sino que además no sabe como corregirlo.

Suelo preguntarle a los pacientes si saben cuál es diferencia entre una persona que se siente bien y ellos mismos.
La mayoría no sabe que contestar ni tampoco saben que es lo que tienen que cambiar para sentirse mejor.

Les explico que la depresión no es un virus, ni es una enfermedad que aparece de un día para el otro, de repente, sin aviso. La depresión es una enfermedad que se va gestando de a poco, con determinadas interpretaciones y creencias que van creando una visión de la realidad que deprime y agobia. El pasado, el presente y el futuro quedan atrapados y contaminados por estas distorsiones. Estas distorsiones a su vez, se automatizan y se van reforzando día a día con más razonamientos y conceptos erróneos que generan en el paciente emociones displacenteras. Es entonces cuando el paciente queda inundado y atrapado por emociones y pensamientos negativos.

Salir de la depresión implica pensar y sentir de una manera diferente. Para lograrlo, el paciente tiene que comenzar por aprender a identificar cuáles son aquellos pensamientos que lo llevan a sentirse deprimido y a resolver los problemas que tiene. Para ello hay que revisar todo aquello le provoca dolor, tristeza o malestar, sean éstos acontecimientos pasados o presentes.

En el trabajo con el paciente el terapeuta debe estar constantemente mostrando el pensamiento o emoción distorcionada que tiene el paciente y dándole otra perspectiva a las situaciones o relatos planteados y mostrándole, a la vez, la amplia gama de interpretaciones que pueden hacerse sobre un mismo hecho.

A cada pensamiento o forma de abordar una situación que implique una visión parcial y arbitraria, un menoscabo de su autoestima o una interpretación negativa o pesimista, el profesional tendrá que mostrar el error y ayudar al paciente a encontrar una manera diferente de abordar la situación.

Para comenzar a lograr estos cambios el profesional tiene que poder generar en el paciente una duda razonable en su manera de pensar. Si esta duda no se instala, el paciente no estará bien predispuesto a revisar su creencias y su forma de razonar.

Yo le destruyo todos los argumentos que llevan a un paciente a la depresión. Le muestro con la mayor claridad posible, donde está el error y lo hago tantas veces como sea necesario hasta lograr que el paciente comience a poner en duda su propia manera de pensar.
Modificar el sistema de pensamiento depresivo no solo implica ayudarlo al paciente a revertir sus creencias sobre sí mismo y sobre el mundo que lo rodea, sino que es necesario mostrarle que su interpretación de la realidad está basada en supuestos FALSOS que lo llevan a no encontrar una salida adecuada a su estado anímico.
Le muestro al paciente que su manera de pensar es la causante de su forma de sentir y a la vez que su pensamiento es la respuesta de cómo se siente.

Suelo trabajar poniendo cientos de ejemplos y mostrándole las diferencias que existen entre quienes piensan de un modo u otro. Diciéndole yo pienso así y tú piensas de este modo, si yo pensara como tú me sentiría de la misma manera que tú.
Luego invierto los papeles y le pido que sea él quién me de algún ejemplo de cómo pienso yo y como piensa él. (Estos ejercicios los realizo con una problemática o pensamiento que tiene el paciente sobre algún hecho o circunstancia de su propia vida).

Por otro lado, el profesional tiene que lograr que el paciente se convierta en un observador de su propia forma de pensar, de esa manera y a través de la observación el paciente comienza de a poco a darse cuenta del impacto que tiene su pensamiento sobre sí mismo y a comprender que si puede modificar esos pensamientos, también logrará modificar la emoción que conlleva esa forma de pensar.
Es en ese momento en donde un paciente nos abre la puerta y nos dejan entrar, cuando se da cuenta de la relación que existe entre pensamiento y emoción y cuando comprende que su manera de razonar, conjuntamente con sus creencias son la causa de su sufrimiento..

En el comienzo del tratamiento no es necesario que el paciente realice ningún cambio en sus acciones. Si hasta ese momento se pasaba todo el día sentado en una silla puede, si lo desea, continuar haciéndolo. Por otro lado hay que esperar que la medicación antidepresiva comience a hacer efecto.
El hacer implica energía. Levantarse de la silla y salir a caminar o ir hasta la cocina a prepararse un café, es para muchos una tarea titánica y, si le falta la energía no es conveniente pedirle que lo haga sin ella. En cambio pensar no implica un gran esfuerzo y a la vez, es lo que hace el paciente durante todo el día mientras está sentado en una silla.

De cualquier forma le doy a elegir al paciente:

"Tienes dos opciones, te levantas de la silla y caminas durante una hora o te quedas sentado y te concentras en detectar algunos pensamientos negativos y una vez que los identificas, los escribes en un papel y lo traes en la próxima entrevista.".

Hasta aquí todo el trabajo está centrado en convertir al paciente en su propio observador y en que comience a identificar y reconocer su manera de pensar, manteniendo por el momento sus sentimientos depresivos.

Una persona puede pensar y saber que está errada, pero la emoción que subyace es la que gobierna la acción. Puede decir: " Yo sé que estoy pensando mal pero no me importa. "Yo puedo pensar que me voy a sentir mejor, pero en verdad, no lo creo". o "Aunque piense diferente sigo sintiendo lo mismo".

Solemos pensar sin detenernos a observar qué estamos pensando. Nuestros pensamientos aparecen en la conciencia y los tomamos como verdaderos sin siquiera ponerlos en duda, pero cuando esos pensamientos nos provocan malestar, debemos revisarlos y buscar concientemente otras alternativas.

Comenzar a cambiar es comenzar a observar y a estar atentos a cómo pensamos. La fuerza y el poder que tiene el pensamiento hará el resto.

El paciente con el correr de los días y como producto de la detección, corrección e insistencia del profesional, comienza de a poco a instalar en su psiquismo algunos pensamientos nuevos y como en todo proceso de aprendizaje, hay un momento en el que el cambio se produce, provocándole al paciente una sensación de logro y de satisfacción momentánea. Es entonces cuando la conexión pensamiento-emoción queda establecida, reconocida y evidenciada para el paciente.
A partir de la primera conexión comienza el proceso de realimentación, con otros pensamientos y emociones.
Esta retroalimentación se comienza a evidenciar en cambios de conducta y de hábitos del paciente.

El proceso de cambio se da de la siguiente manera:

El paciente comprende que puede cambiar y que los cambios que se producen son el resultado directo de su trabajo. Comienza a gobernarse a sí mismo y a darle a sus pensamientos un rumbo previamente determinado.

A partir de ese momento el camino se transita más rápidamente y se pueden acelerar los tiempos de recuperación. La sintomatología va desapareciendo paulatinamente a medida que se van analizando todas las situaciones de su vida que le generan malestar. Esto lleva a la remisión de los síntomas que el paciente presentaba en el comienzo del tratamiento. En mi opinión, no hay situación ni problemática, por más difícil que parezca para el paciente, que no pueda ser resuelta con un correcto análisis y cambiando la perspectiva de abordaje.
En esta etapa se trabaja intensivamente en la resolución de conflictivas y sólo cuando los síntomas han remitido comienza la última etapa del tratamiento.

ETAPA 3

FORTALECIMIENTO Y MANTENIMIENTO DEL ESTADO ANÍMICO

Esta etapa es un momento crítico del tratamiento. Si bien para el profesional es más fácil de transitar no lo es tanto para el paciente, debido a que en esta etapa el paciente ha adquirido un cierto grado de bienestar que, en la mayoría de los casos, lo hace sentirse mejor de lo que en realidad está.
El paciente, una vez que han remitido sus síntomas, comienza a sentir confianza en sí mismo y cree que ya se encuentra preparado para enfrentar todo lo que le toque vivir.
Si bien su sintomatología ha remitido, las posibilidades de volver a padecer los síntomas de depresión todavía están presentes.

El paciente cuando entra en la etapa 3 todavía no tiene totalmente internalizado y automatizado un pensamiento positivo que le asegure que enfrentará los problemas y las circunstancias que le toquen vivir sin caer en esquemas anteriores.
La tarea del profesional en esta etapa está dirigida a fortalecer la correcta interpretación de la realidad y alentar al paciente a mantener una perspectiva adecuada que le permita sentirse bien.

Es en la etapa 2, donde el paciente comienza a hacer cambios por sí mismo y a mejorar su autoestima produciéndose una retroalimentación que le facilita la recuperación y que lo incentiva a continuar con el tratamiento. Pero en la etapa 3 y a diferencia de la anterior, ya no se producen los grandes cambios. Es una epata de mantenimiento donde el profesional va observando cómo aplica el paciente las herramientas que ha adquirido hasta ese momento.
Esta etapa está marcada por la reducción de la frecuencia de tratamiento, pasando de dos entrevistas a una entrevista por semana hasta llegar al alta del paciente.

Duración del tratamiento:

Los tiempos de tratamiento varían de acuerdo al estado del episodio depresivo. Las diferencias están dadas en la etapa 1 y 2. La etapa 3 mantiene el mismo período de tiempo para todos los casos.

Pacientes hospitalizados: tratamiento diario hasta el alta de internación.
Cuando comienza el tratamiento ambulatorio, se aplican los tiempos y frecuencias correspondientes a un trastorno depresivo mayor, con estado grave sin síntomas psicóticos.

MEDICACIÓN ANTIDEPRESIVA

El psicólogo tratante tiene que estar en contacto con el psiquiatra que le administra la medicación al paciente y mantener una fluida comunicación donde ambos estén al tanto de lo que le sucede al paciente. Psicólogo-psiquiatra tienen que funcionar en conjunto y sostener y reafirmar las indicaciones que el otro profesional le hace al paciente.

Es importante lograr que el paciente se sienta bien predispuesto a recibir la medicación y a ir a ver al psiquiatra las veces que sea necesario, esa es una tarea del psicólogo.
El tratamiento de la depresión está sostenido en dos columnas, la medicación y la psicoterapia ambas aplicadas en forma conjunta.
El paciente tiene que tener claro que debe seguir las indicaciones de ambos profesionales durante el tiempo que dure el tratamiento, de lo contrario no se lograrán los resultados esperados.

Si el paciente abandona o discontinúa alguno de los tratamientos, es importante que el otro profesional esté al tanto de lo que sucede, de esa manera se puede ayudar al paciente a que retome el tratamiento suspendido.

CONSIDERACIONES FINALES

Esta forma de abordar el tratamiento de la depresión, la utilizo para realizar tratamientos cara a cara y tratamientos a distancia.

Los avances de la tecnología me han permitido, a través de Internet, extenderme más allá de mi consultorio, realizando tratamientos a pacientes que viven en España, Estados Unidos y México, entre otros.

Los resultados obtenidos y el tiempo de tratamiento son los mismos en una u otra modalidad. En los tratamientos online utilizo cámara web y un sistema de comunicación telefónica gratuito.

Esto demuestra que la presencia física del terapeuta no es un requisito necesario en tanto y en cuanto el paciente pueda sentirse comprendido en su dolencia, entendiendo lo que le sucede y a la vez formando un equipo de trabajo con el terapeuta y con su familia.

Una vez que el paciente logra estos objetivos estará preparado para poder poner en duda lo que piensa, convertirse en un auto-observador de sus pensamientos, reconocer sus supuestos falsos, revisar su modelo de creencias y modificar sus emociones para lograr con el fortalecimiento de lo aprendido, alejarse de la depresión y sentirse bien consigo mismo.

(1) Solomon, Andrew. El demonio de la depresión. Editores Ediciones B. Grupo Zeta. 2002. p 69-70.

Buenos Aires, febrero 2007

DEPRESIÓN EN ENFERMEDADES MÉDICAS
Fermín Serrano Osés
Unidad de Psiquiatría. Hospital Virgen del Camino

RESUMEN
Existen enfermedades médicas que asocian en su evolución un síndrome depresivo, pudiendo en ocasiones, preceder a los síntomas somáticos. El presente artículo trata de describir la importancia de los síndromes depresivos en la atención al paciente con patología médica. Tras analizar el modo de presentación de la sintomatología depresiva en los pacientes médicos, así como las distintas claves diagnósticas que pueden evitar diagnósticos erróneos o incompletos, se incide en la relación que existe entre los síntomas depresivos y numerosas patologías.
Por último se reseñan aquellos trastornos psiquiátricos que con frecuencia asocian a sintomatología ansioso depresiva, síntomas médicos inespecíficos, pero que terminan complicando el manejo de estos pacientes.
No es objeto del presente artículo analizar aquellos cuadros depresivos reactivos a las dificultades de algunos pacientes de asumir su rol de enfermos o las limitaciones que ciertos trastornos, tratamientos o pronósticos pueden acarrear.

INTRODUCCIÓN

La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más prevalentes, y cuya prevalencia más ha aumentado en los últimos años en la población general. Constituyen, después de los trastornos adaptativos, el motivo más frecuente de consulta psiquiátrica en asistencia primaria, constituyendo entre el 8 y el 10% de las segundas visitas o consecutivas entre médicos generales1. Se estima que en psiquiatría los pacientes depresivos suponen un 20% de los atendidos. En atención primaria se atiende a diez veces más pacientes depresivos2. Se encuentran prevalencias del 10-14% entre los pacientes hospitalizados por problemas médicos y del 9 al 16 % entre pacientes ambulatorios3. Si se valoran únicamente síntomas depresivos se multiplican por tres o cuatro, especialmente en pacientes con enfermedades orgánicas crónicas de los que la mitad sufren síntomas depresivos en su evolución, y entre un tercio a la mitad de ellos no son reconocidos como tales síntomas entre los médicos no psiquiatras, complicando el abordaje del problema médico. Los síntomas somáticos se agravan al aparecer los depresivos, y viceversa.
El síndrome depresivo se puede relacionar con la enfermedad médica de diversas maneras:

• La enfermedad médica como causa de la depresión (depresiones secundarias o somatógenas)4. Incluso en algunas ocasiones la sintomatología depresiva precede a la somática. Nos centraremos en este tipo de cuadros.
  
• Que la enfermedad médica facilite la aparición de depresión en alguien susceptible, como estresante psicosocial.
  
• Que coincidan ambos cuadros, sin relación entre sí, por azar.
  
• Que el enfermo médico reaccione de manera desadaptativa, con sintomatología depresiva a las limitaciones, pronóstico o síntomas de la enfermedad médica.
  
• Que los síntomas depresivos estén producidos, no por la enfermedad sino por los tratamientos empleados para combatirla. Se denominan depresiones yatrógenas. Algunos de los fármacos que pueden producir síntomas depresivos se enumeran en la tabla 1.
  
  

Muchos síntomas depresivos se solapan con los producidos por la enfermedad somática, lo que complica el diagnóstico y el tratamiento. Por ello es muy importante identificar aquellos síntomas depresivos en pacientes médicos que son susceptibles de ser tratados con seguridad con los nuevos antidepresivos, pero también es muy importante no malinterpretar o ignorar síntomas propios de una patología orgánica más o menos grave, ya que en estos casos, no sólo no responderán al tratamiento antidepresivo, sino que se retrasará el tratamiento efectivo de la enfermedad somática.
La importancia del problema aumenta si además tenemos en cuenta que aquellos pacientes médicos en los que aparece un síndrome depresivo, la morbi-mortalidad aumenta de manera notoria. Por otro lado, la depresión desmotiva al paciente y afecta al cumplimiento de los planes terapéuticos5.

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DEPRESIVO

En psiquiatría se utilizan de manera generalizada dos sistemas clasificatorios, la Clasificación Internacional de la Enfermedades de la OMS (CIE), y la de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría (DSM), que respectivamente van por su décima edición (CIE-10)6 y por el Texto Revisado de su Cuarta Edición (DSM-IV-RT)7.
En el DSM-IV-RT, los trastornos depresivos por enfermedad médica se clasifican bajo el epígrafe Trastornos del Estado de Ánimo Debidos a Enfermedad Médica (F 06.3), definidos como una "Prolongada y acusada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica". Exige que esta relación se demuestre a través de la historia clínica, de la exploración, o de las pruebas de laboratorio. Para ello aconsejan tener en cuenta la asociación temporal, la forma en que se presentan los síntomas respecto a los típicos del trastorno mental primario, edades de inicio atípicas, síntomas mentales asociados poco comunes o síntomas médicos desproporcionados respecto a los considerados habituales. Que otro trastorno mental no explique mejor la alteración, teniendo en cuenta que las enfermedades también pueden actuar como estresante psicosocial, o pueden agravar la evolución de trastornos mentales preexistentes. Hay que descartar que el paciente no tenga un delirium, o que el cuadro se pueda explicar por el consumo de tóxicos.
En la CIE-10, se encuentra bajo el epígrafe de los Trastornos del Humor Orgánicos, y su definición del trastorno es en esencia y en lo que nos ocupa, muy similar.
Los cuadros depresivos se diagnostican como episodio depresivo único, trastorno depresivo recurrente, trastorno distímico, trastorno depresivo no especificado, o depresión en el trastorno bipolar y en la ciclotimia. Se puede especificar si el episodio actual es leve, moderado o grave, en remisión parcial o total; con o sin síntomas psicóticos. Se puede indicar si es crónico, con síntomas catatónicos, atípico, de inicio en el postparto, con patrón estacional o definir el trastorno bipolar de ciclos rápidos.

PRINCIPALES SÍNTOMAS QUE SUGIEREN PATOLOGÍA MÉDICA

Los cuadros depresivos primarios asocian a síntomas psicológicos como la tristeza, disforia, falta de interés o capacidad de placer y disfrute, sentimientos de inutilidad o culpa, estorbo, pensamientos de muerte que pueden llegar a ser de suicidio, otros síntomas somáticos como la pérdida de peso sin hacer régimen, aumento del mismo por hiperfagia, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotores, fatiga o pérdida de energía o disminución de la capacidad de concentración. Muchos de los síntomas de este segundo grupo son compartidos por otros síndromes y enfermedades médicas.
Por otro lado, la dificultad para expresar estados afectivos hace que un grupo de pacientes deprimidos expresen con mayor frecuencia e intensidad sintomatología somática que afectiva, y, sin embargo, padecen cuadros depresivos primarios, denominados tradicionalmente depresiones enmascaradas.
Será una historia clínica detallada la que permitirá detectar antecedentes médicos del paciente, así como la prescripción de fármacos potencialmente depresógenos. Datos demográficos como la edad de inicio del trastorno, que si es tardía, sugiere la necesidad de explorar patología médica o los antecedentes personales, por si no se tratara de un primer episodio depresivo. Los trastornos del humor son los que más se heredan en psiquiatría, así como son también hereditarias otras enfermedades médicas, por lo que resultará de interés profundizar en los antecedentes familiares. La ausencia de antecedentes personales y/o familiares de depresión, orienta a su origen médico o yatrogénico.
Es importante prestar atención a los síntomas cognitivos, incluso posibles fluctuaciones de los mismos. Los pacientes depresivos pueden tener alteradas la capacidad de evocación o la atención, pero si se presentan confusos o con deterioro cognitivo será preciso descartar patologías médicas. El paciente depresivo raramente se muestra desorientado en la exploración mental. Sus alteraciones de memoria, cuando las hay, son más subjetivas que objetivas, polarizando el recuerdo en lo negativo. El inicio de estos problemas será brusco.
Es necesario precisar los síntomas somáticos, por otro lado muy frecuentes en las depresiones primarias: por ejemplo, aunque durante los cuadros depresivos es frecuente la hiporexia y la pérdida de peso, en aquel paciente que ha perdido veinte kilos en un mes habrá que sospechar patología médica subyacente.
En cuanto a la exploración física: deberá ser completa, incluso en pacientes con un diagnóstico anterior de depresión, siempre que aparezcan quejas físicas. En todo caso se deberá incidir en aquellas exploraciones sugeridas por la impresión clínica, y de manera importante en la exploración neurológica.
Resulta a demás muy útil recabar información de los familiares o personas que convivan con el paciente, ya que los pacientes deprimidos no suelen dar información objetiva de su funcionamiento basal. De la misma manera, concretar si existe consumo de tóxicos por parte de los pacientes. Los pacientes deprimidos suelen consumir más alcohol, tóxico muy depresógeno, que la población normal.
Pruebas complementarias
De manera general se solicitará la analítica habitual, con hemograma completo: bioquímica, electrolitos, calcio, fósforo, urea, creatinina, función hepática, detección de drogas y alcohol en orina, así como la función tiroidea.
En función de la sospecha clínica habrá que complementar con otros parámetros analíticos, tales como la ceruloplasmina, serologías víricas (mononucleosis, VIH) y bacterianas (VDRL, Lyme), electrocardiograma, radiografía de tórax. Habrá que plantearse la solicitud de otras exploraciones más complejas según se oriente la impresión clínica (ecografías abdominales, TAC, RNM, etc.).

ENFERMEDADES MÉDICAS ASOCIADAS A DEPRESIÓN

Por razón de su importancia y de su interés clínico se revisarán en primer lugar aquellos trastornos más frecuentes en los que el síndrome depresivo puede ser la primera manifestación del trastorno. En segundo lugar, las enfermedades médicas en las que la clínica depresiva aparece más tarde.
Síndrome depresivo como primera manifestación
Los pacientes con endocrinopatías presentan depresión y ansiedad con frecuencia, y en ocasiones, son los síntomas psiquiátricos las primeras manifestaciones de la enfermedad. Se sospechan en casos de cuadros depresivos o ansiosos resistentes a los antidepresivos, con quejas vegetativas muy prominentes y con déficit cognitivos.
Patología tiroidea
Hipertiroidismo. La causa más frecuente es la Enfermedad de Graves. Se asocia con más frecuencia a estados de ansiedad y sintomatología vegetativa, como taquicardias, disnea, hipersudoración, así como pérdida de peso con hiperfagia. Se ha detectado que los síntomas afectivos preceden a las manifestaciones físicas en un 14% de los casos8. El diagnóstico resulta más difícil en los ancianos, en los que puede llegar a predominar clínica de apatía y quejas cognitivas. Es necesario realizar screening de hormonas tiroideas en pacientes depresivos con antecedentes familiares de problemas tiroideos, cicladores rápidos, depresiones resistentes y especialmente en mujeres postmenopaúsicas y puérperas.
Hipotiroidismo. El trastorno, que puede tener su origen en la glándula tiroides o ser secundario, es más frecuente en mujeres. Los síntomas afectivos pueden llegar a ser los más prominentes. Se distinguen tres grados, en función de la deficiencia hormonal. En el grado II, subclínico, es en el que los síntomas psiquiátricos suelen preceder a los físicos, en forma de apatía, tristeza y alteraciones del sueño. Por otra parte, entre pacientes con depresión mayor, se ha visto una relativamente alta incidencia de hipotiroidismo subclínico (4%)9. A menudo a este tipo de hipotiroidismo, cuyo significado clínico se desconoce, se denomina de grado III, y asocia únicamente sintomatología psiquiátrica10. En cuanto al grado I, el más grave, asocia la clínica del hipotiroidismo con sintomatología psiquiátrica, también depresiva grave, que puede llegar a presentarse con síntomas psicóticos, síntomas cognitivos muy prominentes e incluso con delirium. El riesgo de suicidio es alto. Los síntomas psiquiátricos de estos pacientes responden en más de un 60% al tratamiento sustitutivo11, mientras que en los grados II y III, la utilidad de este tratamiento no está demostrada.
Por otro lado, la hormona tiroidea T3 se utiliza como coadyuvante de los antidepresivos tricíclicos en pacientes con depresión resistente, aún sin hipotiroidismo12. Su nivel en sangre se ha relacionado con el riesgo de recurrencias de los episodios depresivos en el Trastorno Depresivo Recurrente, aumentando el período asintomático conforme los niveles de T3 eran mayores13. La concentración de T4 no parece influir en el riesgo de recurrencias, y no se ha demostrado útil como coadyuvante de los tricíclicos.
Enfermedad de Cushing
A veces el síndrome depresivo es la primera presentación de la enfermedad. Puede alcanzar una gran gravedad y llegar a presentarse con sintomatología psicótica. En esta enfermedad existe sintomatología psiquiátrica en el 50% de los casos, depresiva en un 35%. En el 50% de pacientes que la desarrollan se encuentran factores predisponentes para la depresión, tales como antecedentes familiares depresivos o de suicidio o historia de pérdidas y separación. Estos pacientes suelen tener mayor irritabilidad y labilidad emocional que los pacientes con depresión primaria14. La gravedad del cuadro depresivo se ha relacionado con los niveles de cortisol, y parece responder bien con la normalización de los niveles. La depresión parece más frecuente en las formas hipofisarias que en aquellas de origen suprarrenal. En contraste con el hipercortisolismo resultante de la administración de corticoides exógenos, no son frecuentes los cuadros maníacos15.
Hiperparatiroidismo
Los síntomas psiquiátricos del exceso de hormona paratiroidea se han asociado más a la hipercalcemia resultante que al papel de la hormona per se. Asocia sintomatología psiquiátrica en los dos tercios de los casos, frecuentemente depresión y anergia. Se aprecia un deterioro cognitivo progresivo y cambios inespecíficos de personalidad. El proceso se orienta con la exploración y hallazgo de los síntomas somáticos concomitantes, como la sed, poliuria, cólicos y dolores óseos. La evolución e intensidad de los síntomas psiquiátricos se suelen asociar a los niveles del calcio sérico, y la resección quirúrgica es curativa en la mayoría de los casos16.
Carcinoma de páncreas
La anorexia, pérdida de peso y dolorimiento difuso son a menudo los únicos síntomas y cuando no existían procedimientos diagnósticos con técnicas de imagen llevaron al diagnóstico de un cuadro depresivo3.
Tumores del SNC
Las manifestaciones psiquiátricas de los tumores SNC pueden ser la primera presentación en un 20% de los tumores cerebrales supratentoriales, y en un 5% de los infratentoriales3. Los tumores frontales y temporales de crecimiento lento son los que más se asocian a síntomas afectivos, apatía y depresión. El diagnóstico se realiza por la presencia de déficit neurológicos asociados a la sintomatología depresiva.
Los tumores frontales resultan especialmente silentes, y los síntomas que los pacientes presentan suelen ser muy inespecíficos. Los pacientes suelen expresar apatía, indiferencia y dificultad para iniciar actividades. Aunque dependiendo de la localización se suele asociar impulsividad y desinhibición. Algunos autores refieren que los tumores frontales del hemisferio derecho se asocian más frecuentemente a euforia, mientras que los del hemisferio izquierdo lo hacen a depresión.
Enfermedad de Parkinson
La frecuencia de depresión en la Enfermedad de Parkinson se cifra en el 50% de los casos, considerándose los síntomas afectivos como parte de la enfermedad17. Existe mayor prevalencia entre las mujeres que entre los varones. Se asocia además con las formas de inicio temprano. Los síntomas ansiosos, irritabilidad y pesimismo son muy frecuentes, así como las ideas de suicidio. Se sabe que la depresión no se debe únicamente a los sentimientos de incapacidad que ocasiona la enfermedad, sino que existe un correlato biológico. Precede al desarrollo de los síntomas motores en el 25% de los casos, no existiendo diferencias entre los distintos estadíos de la enfermedad.
Aunque los antiparkinsonianos se asocian con depresión, no se ha visto mayor proporción de pacientes deprimidos después de la introducción de la L-Dopa.
Enfermedad de Huntington
El trastorno psiquiátrico más frecuente de la enfermedad de Huntington es la depresión, con una prevalencia de la misma del 35%18. La fenomenología es similar a la del trastorno primario, pudiendo llegar a aparecer sintomatología psicótica. Es más frecuente en los estadios primarios, cuando todavía no se han manifestado los movimientos anormales, precediéndolos una media de cinco años, y en aquellos pacientes con inicio tardío de la enfermedad. Se asocia a un alto riesgo de suicidio.
Demencia de Alzheimer
La frecuencia de depresión en los pacientes de Alzheimer es muy variable, oscilando entre el 1 y el 90%. Diferencias metodológicas y de criterios aparte, la depresión es muy frecuente en estos enfermos19. Se han realizado gran número de estudios con la finalidad de detectar la relación que existe entre sintomatología afectiva y el mayor riesgo de demencia en pacientes depresivos detectándose depresión previa a la aparición de deterioro cognitivo en el 44% de los casos. Dichos estudios hasta el momento arrojan resultados contradictorios. Parece que hubiera un grupo de pacientes que, tras un cuadro depresivo con alteraciones cognitivas leves, fueran configurando un cuadro demencial20.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson evoluciona a la larga a una demencia progresiva. Las manifestaciones psiquiátricas a lo largo de la enfermedad son muy frecuentes21, más en la forma tardía de la enfermedad y como primera manifestación de la enfermedad en un 20% de los casos. No es infrecuente la presencia de cuadros depresivos y maníacos.
Esclerosis múltiple
Durante mucho tiempo se prestó más atención a la euforia que a veces acompaña a los pacientes con esclerosis múltiple, y que a su vez está relacionada con el deterioro cognitivo. Sin embargo, la depresión es el síndrome psiquiátrico más frecuente, apareciendo en el 42% de los pacientes. En algunos casos se ha señalado como pródromo de la enfermedad. Estos pacientes presentan un alto riesgo de suicidio, siendo 75 veces más frecuente que en la población general, sobre todo en los primeros cinco años del diagnóstico22.
En cuanto al manejo, estos pacientes son particularmente sensibles a los efectos secundarios de los tricíclicos, así como al desarrollo de crisis epilépticas. De ahí que se prefiera, como en la mayoría de pacientes con problemas médicos, el empleo de ISRS.
Porfiria aguda intermitente
Produce una tríada sintomática que consiste en dolor abdominal agudo, polineuropatía y manifestaciones psiquiátricas, que van desde la depresión a la psicosis23. No es infrecuente que estos pacientes pasen por conversivos. Es frecuente que existan familiares con el mismo diagnóstico. El tratamiento además deberá ir encaminado a evitar los factores desencadenantes, como los barbitúricos.

SÍNDROME DEPRESIVO DE PRESENTACIÓN FRECUENTE

Epilepsia
El trastorno psiquiátrico más frecuente en los pacientes epilépticos , después de los trastornos de la personalidad, es la depresión sin que la naturaleza de la depresión en los períodos interictales dependa de una simple adaptación a un trastorno crónico. El riesgo es mayor en aquellos epilépticos con foco en el hemisferio dominante. Estas depresiones suelen conllevar un componente endógeno importante, con un riesgo de suicidio que quintuplica al de la población general. Se han propuesto varios mecanismos etiopatogénicos, entre ellos, la lesión focal en las áreas límbicas, falta de metabolismo interictal del área perifocal, o estimulación subclínica de las estructuras límbicas en períodos interictales. Se invoca además al efecto depresógeno de algunos antiepilépticos, e incluso a la deplección de ácido fólico asociada a la toma de algunos de ellos.

Cefaleas
Se observa una relación muy estrecha entre la depresión y las cefaleas. La cefalea, como síntoma, es frecuente en los cuadros depresivos, y a su vez la depresión suele ser frecuente en los pacientes con cefaleas crónicas. De los tipos de cefaleas estudiados, son las migrañas las que más frecuentemente asocian cuadros depresivos24. La frecuencia de depresión en pacientes con migraña es del 20%. Se cree, aunque resulta controvertido, que comparte etiología con la depresión en el sentido de un déficit de serotonina cerebral. También puede resultar de un cuadro desadaptativo ante un dolor crónico. Varios ISRS se han relacionado con la producción de cefaleas, como la paroxetina.

Enfermedad de Addison
La insuficiencia suprarrenal susceptible de ser confundida con un cuadro depresivo es aquella de larga evolución, por lo inespecífico de los síntomas. Aparece una intensa astenia, originalmente de predominio vespertino y posteriormente generalizada, así como indiferencia y pobreza de pensamiento, unido a sintomatología depresiva. La pérdida de peso y la anorexia son muy frecuentes. Con el tiempo se terminan de instaurar los síntomas cardinales de la enfermedad, como la hiperpigmentación, hiponatremia, hiperpotasemia e hipotensión. Son pacientes muy proclives al desarrollo de sintomatología maniforme al ser tratados con esteroides, que por otra parte, son el tratamiento de elección25.

Hipovitaminosis
Déficit de Vitamina B12. Las manifestaciones neuropsiquiátricas de la deficiencia pueden aparecer con niveles de vitamina superiores a los necesarios para producir anemia. Son frecuentes la glositis, mielopatía y polineuropatías. Se han descrito cuadros depresivos en el 20% de pacientes con esta deficiencia, pudiendo presentarse con síntomas psicóticos26. El tratamiento de elección es la aportación parenteral de la vitamina, en dosis más altas y mantenidas que las necesarias para corregir simplemente la alteración hematológica.

Déficit de Acido fólico. Cursa con manifestaciones similares al déficit de Vitamina B12, aunque sin la neuropatía periférica. La depresión, junto con los déficits cognoscitivos son los cuadros neuropsiquiátricos más frecuentemente asociados. Se piensa que por la función de coenzima en la síntesis de neurotransmisores del tetrahidrofolato. Por otra parte, la reducción de la ingesta alimentaria de los pacientes depresivos puede originar una deficiencia de folatos secundaria27.
Pelagra. A los síntomas médicos de dermatitis en guante y calcetín, y diarreas, se asocian los de depresión y alteraciones cognitivas28.

Lupus eritematoso sistémico
La sintomatología depresiva es la clínica psiquiátrica más frecuentemente referida29. Aproximadamente, el 11% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico cumplen criterios de depresión mayor. Parece que las mujeres tienen más riesgo, especialmente si las dosis de corticoides son altas, aunque también se han asociado los síntomas depresivos, entre otros síntomas neuropsiquiátricos a la presencia de anticuerpos antiproteína P del ribosoma30. En estudios seriados, el nivel sérico de estos anticuerpos se correlacionaba con la actividad del cuadro neuropsiquiátrico y no con la actividad del resto de las manifestaciones del lupus eritematoso sistémico.

Enfermedad de Lyme
La depresión asociada a la enfermedad de Lyme tiene lugar a los seis meses o incluso años después de haberse presentado el llamado eritema crónico migratorio, con la fiebre, mialgias y cefalea acompañantes. Puede aparecer un cuadro meningoencefalítico que asocia irritabilidad, confusión y labilidad emocional, para evolucionar en un tercer estadio con sintomatología depresiva con marcada labilidad afectiva, y síntomas cognitivos. En ocasiones evoluciona a una demencia progresiva. Se diagnostica por la serología específica de la Borrelia burgdorferi, y la historia de viajes durante el verano a zonas boscosas endémicas.

Mononucleosis infecciosa
Aparecen cuadros depresivos asociados a una intensa fatiga y sensación de malestar31. A menudo el cuadro depresivo aparece en el mes posterior a la clínica característica de la infección. Es debatida la relación entre el denominado síndrome de fatiga crónica y las infecciones de los virus de Epstein-Bar y Citomegalovirus.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN ASOCIADA A PATOLOGÍA MÉDICA

Al valorar la sintomatología depresiva en estos pacientes existe un alto riesgo de caer en posiciones extremas, en el sentido de "comprender" los síntomas depresivos del enfermo como normales y no tratarlos, o bien, en el extremo contrario, de interpretar como "psicológicos" síntomas que corresponden a la patología orgánica.
En general, las enfermedades que hemos revisado se dividen en aquellas con causa tratable, y las no tratables. De entre estas últimas, la gran mayoría tienen tratamientos sintomáticos. Como regla general la enfermedad somática deberá estar bien tratada, así como las alteraciones metabólicas que se hayan podido producir, y el dolor acompañante.
Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, una vez desarrollado el cuadro depresivo, éste evoluciona de manera independiente aunque se solucione la causa médica que lo originó. Esto ocurre con gran frecuencia con los trastornos tiroideos; de ahí que sea aconsejable realizar un seguimiento de los síntomas depresivos, hasta bastante tiempo después de haber realizado este tratamiento, y en su caso, añadir tratamiento antidepresivo.
En el resto de los casos, en pacientes con enfermedades no tratables o con tratamiento sintomático, los síntomas depresivos no propiamente adaptativos deberán manejarse como si se tratara de un cuadro depresivo primario.
En cuanto a la medicación utilizada para tratar o paliar la patología médica, deberemos descartar que ésta pueda tener efectos depresógenos. Si un paciente comienza con síntomas depresivos, o se agravan los preexistentes al poco tiempo de iniciar un tratamiento, es aconsejable suprimir éste, observar la evolución de estos síntomas, y sustituir por otro fármaco siempre que sea posible.
El antidepresivo de elección deberá ser, en principio, aquél que muestre mejor perfil de eficacia, con menos efectos secundarios. Los nuevos antidepresivos ISRS, resultan aconsejables como fármacos de inicio, dada su mejor tolerancia, teniendo en cuenta que deberemos evitar aquellos fármacos con efectos anticolinérgicos en personas mayores o en afectaciones del SNC y cardiovasculares. Los pacientes con patologías médicas son mucho más sensibles a los efectos secundarios, y además pueden existir variaciones farmacocinéticas relacionadas con la velocidad de eliminación, e interacciones con otras medicaciones, por lo que se aconseja iniciar el tratamiento con dosis más bajas que en el trastorno primario. No obstante se intentarán alcanzar dosis terapéuticas durante tiempo suficiente (al menos seis semanas), y mantener al menos seis meses si se alcanza la remisión del cuadro.
La indicación de Terapia Electroconvulsiva (TEC) es una buena opción en casos en los que existe sintomatología muy intensa, con síntomas psicóticos y alto riesgo de suicidio, y se necesite una resolución rápida del cuadro. De la misma manera está indicada en pacientes que no toleran medicación oral, o que no han respondido a un tratamiento reglado. Como dato a reseñar, la TEC en la enfermedad de Parkinson consigue mejoría, no sólo del cuadro afectivo, sino de la sintomatología motora. La contraindicación relativa más importante para aplicar esta técnica, además de las propias de la anestesia general, consiste en la presencia de tumores cerebrales u otras circunstancias que produzcan aumento de la presión intracraneal.
Además de los tratamientos biológicos será necesaria una psicoterapia de apoyo, especialmente en los estadios iniciales del tratamiento. La psicoterapia más reglada, de corte cognitivo, conductual o dinámico, se aplicará en pacientes con cuadros depresivos reactivos a la incapacidad provocada por la enfermedad.

PATOLOGÍA MÉDICA EN PACIENTES DEPRESIVOS

TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Estos trastornos se distinguen al no explicarse los síntomas somáticos del paciente en su totalidad por una enfermedad médica, abuso de sustancias u otro trastorno mental. Sin embargo, los síntomas son lo suficientemente graves como para provocar estrés significativo o deterioro en la calidad de vida del paciente, sin que los síntomas sean intencionados. En el DSM-IV-RT se distinguen cinco trastornos, el trastorno de somatización, el trastorno de conversión, el trastorno por dolor, el trastorno dismórfico corporal y la hipocondría. De ellos interesa sobre todo el trastorno de somatización, por asociar sintomatología depresiva. Se inicia generalmente antes de los 30 años con una constelación de síntomas que afectan a varios aparatos, y dolor en al menos cuatro zonas distintas. Las historias que narran los pacientes son poco consistentes, y suelen estar siendo valorados por varios médicos a la vez. Es frecuente que se asocien síntomas depresivos y ansiosos. Se cree que para estos pacientes los síntomas médicos son un modo de comunicar sus conflictos y emociones, y como tales se deben manejar. Dado que estos pacientes son frecuentadores simultáneos de varios médicos o servicios sanitarios, el primer paso del tratamiento consiste en racionalizar el tratamiento por medio de un solo médico, quien asumirá un tratamiento regular y controlará los procedimientos diagnósticos según una estricta indicación clínica, sin olvidar que estos pacientes también pueden presentar patología médica genuina32.

FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FÍSICO
En el DSM-IV-RT se define un epígrafe de Factores Psicológicos que Afectan al Estado Físico. Este término sustituye al más tradicional y manido de "psicosomático" y en él se incluyen aquellos trastornos en los que se observa que los factores psicológicos influyen negativamente en la enfermedad médica (en estos trastornos sí que es posible diagnosticar una enfermedad médica, a diferencia de los trastornos somatomorfos). Se observa una íntima relación temporal entre los factores psicológicos y el desarrollo o exacerbación de la enfermedad médica y el retraso en su recuperación. Los factores psicológicos que pueden afectar a las enfermedades médicas son de muy diversa índole: los trastornos mentales (entre los que por supuesto se encuentra la depresión), la personalidad, las conductas desadaptativas, y otros factores no estrictamente psicológicos como los sociales o personales (p. ej., componentes de renta).
Existen estresantes específicos e inespecíficos, de manera que interfiriendo con los niveles de ansiedad, provocarían reacciones fisiológicas que, en función de la vulnerabilidad predispondrían a estos trastornos. Estas reacciones podrían involucrar al sistema hormonal hipófiso-adrenal, al sistema nervioso autónomo o al sistema inmunitario, todos ellos involucrados de una u otra manera en las hipótesis etiopatogénicas de la depresión y la ansiedad. De entre los trastornos de este grupo destacan el colon irritable, en el que predominan síntomas ansioso-depresivos, con una comorbilidad del 38% con la depresión mayor33 y la distimia34. En algunos trastornos cardiovasculares, especialmente en el infarto de miocardio, se relacionó el índice de supervivencia con la presencia de depresión mayor postinfarto35.
En cuanto al manejo, además del tratamiento del cuadro ansioso o depresivo, será necesario centrarlo en procedimientos como técnicas de modificación de conducta, de relajación muscular, biofeedback, respiración controlada o la fisioterapia.

Bibliografía

1. BLACKER CV, CLARE AW. Depressive disorder in primary care. Br J Psychiatry 1987; 150: 737-51.

2. TANSELLA M, WILLIAMS P, BALESTRIERI M, BELLANTUONO C, MARTINI N. The management of affective disorders in the community. J Affect Disord 1986; 11: 73-79.

3. CARDONER N, BENLLOCH L. Depresión Orgánica en Trastornos Afectivos. En: J. Vallejo Ruiloba y C. Gastó Ferrer Editores. Ansiedad y Depresión. 2ª Edición. Barcelona: Masson S.A., 2000: 396-435.

4. MENCHÓN MAGRIÑÁ JM, VIDAL RUBIO S, CARDONER ALVAREZ N. Los grandes síndromes. En: E. Rojo Rodes y E. Cirera Costa. Edit. Interconsulta Psiquiátrica. Barcelona: Masson S.A., 1997: 72-82.

5. CARNEY RM, RICH MW, FREEDLAND KE, SAINI J, TEVELDE A, SIMEONE C et al. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary artery disease. Psychosom Med 1988; 50: 627-633.

6. Organización Mundial de la Salud. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE 10ª). Trastornos Mentales y del Comportamiento. Madrid: Meditor, 1992.

7. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Dosrders, Ed. 4, Revisited Text. Washington D.C.: American Psychiatric Association, 2000.

8. SONINO N, FAVA GA, BELLUARDO P, GIRELLI ME, BOSCARO M. Course of depression in Cushing's syndrome: response to treatment and comparison with Graves' disease. Horm Res 1993; 39: 202-206.

9. EXTEIN I, GOLD MS. Psychiatric applications of thyroid tests. J Clin Psychiatry 1986; 47(1 Suppl): 13-16.

10. HAGGERTY JJ JR, STERN RA, MASON GA, BECKWITH J, MOREY CE, PRANGE AJ JR. Subclinical hypothyroidism: a modifiable risk factor for depression? Am J Psychiatry 1993; 150: 508-510.

11. SMITH CK, BARISH J, CORREA J, WILLIAMS RH. Psychiatric disturbance in endocrinologic disease. Psychosom Med 1972; 34: 69-86.

12. BAUER MS, WHYBROW PC, WINOKUR A. Rapid cycling bipolar affective disorder. I. Association with grade I hypothyroidism. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 427-432.

13. JOFFE RT, MARRIOTT M. Thyroid Hormone Levels and Recurrence of Major Depression. Am J Psychiatry 2000; 157: 1689-1691.

14. STARKMAN MN, SCHTEINGART DE. Neuropsychiatric manifestations of patients with Cushing's syndrome. Relationship to cortisol and adrenocorticotropic hormone levels. Arch Intern Med 1981; 141: 215-219.

15. STARKMAN MN, SCHTEINGART DE, SCHORK MA. Cushing's syndrome after treatment: changes in cortisol and ACTH levels, and amelioration of the depressive syndrome. Psychiatry Res 1986; 19: 177-188.

16. SOLOMON BL, SCHAAF M, SMALLRIDGE RC. Psychologic symptoms before and after parathyroid surgery. Am J Med 1994; 96: 101-106.

17. STARKSTEIN SE, MAYBERG HS, LEIGUARDA R, PREZIOSI TJ, ROBINSON RG. A prospective longitudinal study of depression, cognitive decline, and physical impairments in patients with Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992; 55: 377-382.

18. FOLSTEIN SE, CHASE GA, WAHL WE, MCDONNELL AM, FOLSTEIN MF. Huntington disease in Maryland: clinical aspects of racial variation. Am J Hum Genet 1987; 41: 168-179.

19. WEINER MF, EDLAND SD, LUSZCYNSKA H. Prevalence and incidence of major depression in Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 1994; 151: 1006-1009.

20. BASSUK SS, BERKMAN LF, WYPIJ D. Depressive symptomatology and incident cognitive decline in an elderly community sample. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 1073-1081.

21. DENING TR, BERRIOS GE. Wilson's disease: a longitudinal study of psychiatric symptoms. Biol Psychiatry 1990; 28: 255-265.

22. BERNARDO M, BUISÁN E. Trastornos Depresivos en Neurología. En: M. Roca Bennasar y M. Bernardo Arroyo, editores. Trastornos Depresivos en Patologías Médicas. Barcelona: Masson S.A., 1996: 87-100.

23. MILLWARD LM, KELLY P, DEACON A, SENIOR V, PETERS TJ. Self-rated psychosocial consequences and quality of life in the acute porphyrias. J Inherit Metab Dis 2001; 24: 733-747.

24. MERIKANGAS KR, STEVENS DE, ANGST J. Psychopathology and headache syndromes in the community. Headache 1994; 34: S17-22

25. URRETAVIZCAYA M, MARSAL F, CRESPO JM. Sistemas endocrino y metabólico. En J.E. Rojo Rodés y E. Cirera Costa, editores. Interconsulta Psiquiátrica. Barcelona: Masson S.A., 1997: 233-272.

26. SHORVON SD, CARNEY MW, CHANARIN I, REYNOLDS EH. The neuropsychiatry of megaloblastic anaemia. Br Med J 1980; 281: 1036-1038.

27. ABOU-SALEH MT, COPPEN A. The biology of folate in depression: implications for nutritional hypotheses of the psychoses. J Psychiatr Res 1986; 20: 91-101.

28. YOUNG SN. The use of diet and dietary components in the study of factors controlling affect in humans: a review. J Psychiatry Neurosci 1993; 18: 235-244.

29. WEKKING EM. Psychiatric symptoms in sistemic lupus erithematosus: an update. Psychosom Med 1993; 55(2): 219-228.

30. SCHNEEBAUM AB, SINGLETON JD, WEST SG, BLODGETT JK, ALLEN LG, CHERONIS JC et al. Association of psychiatric manifestations with antibodies to ribosomal P proteins in systemic lupus etithematosus. Am J Med 1991; 90: 54-62.

31. GREENBERG DB. Neurasthenia in the 1980s: chronic mononucleosis, chronic fatigue syndrome, and anxiety and depressive disorders. Psychosomatics 1990; 31: 129-137.

32. GOLDBERG RJ, NOVACK DH, GASK L. The recognition and management of somatization. What is needed in primary care training. Psychosomatics 1992; 33: 55-61.

33. MASAND PS, KAPLAN DS, GUPTA S, BHANDARY AN, NASRA GS, KLINE MD et al. Major depression and irritable bowel syndrome: is there a relationship? J Clin Psychiatry 1995; 56: 363-367.

34. MASAND PS, KAPLAN DS, GUPTA S, BHANDARY AN. Irritable bowel syndrome and dysthymia. Is there a relationship?. Psychosomatics 1997; 38: 63-69.

35. LESPERANCE F, FRASURE-SMITH N, TALAJIC M, BOURASSA MG. Five-year risk of cardiac mortality in relation to initial severity and one-year changes in depression symptoms after myocardial infarction. Circulation 2002; 105: 1049-1053.

Trastornos depresivos en la infancia y adolescencia

J. Royo
Psiquiatra. Hospital de Día Infanto-Juvenil de Salud Mental "Natividad Zubieta". Servicio Navarro de Salud. Pamplona.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos afectivos (trastorno depresivo mayor, distimia y trastorno bipolar) que comienzan en los años de la infancia y la adolescencia se caracterizan por unas tasas familiares más altas de enfermedad afectiva que cuando los trastornos afectivos comienzan en edades más tardías, así como por unas tasas altas de enfermedades asociadas (en especial, trastornos de la conducta, ansiedad y déficit de atención), por un curso cr&