DEPRESIÓN EN ENFERMEDADES MÉDICAS
Fermín Serrano Osés
Unidad de Psiquiatría. Hospital Virgen del Camino

RESUMEN
Existen enfermedades médicas que asocian en su evolución un síndrome depresivo, pudiendo en ocasiones, preceder a los síntomas somáticos. El presente artículo trata de describir la importancia de los síndromes depresivos en la atención al paciente con patología médica. Tras analizar el modo de presentación de la sintomatología depresiva en los pacientes médicos, así como las distintas claves diagnósticas que pueden evitar diagnósticos erróneos o incompletos, se incide en la relación que existe entre los síntomas depresivos y numerosas patologías.
Por último se reseñan aquellos trastornos psiquiátricos que con frecuencia asocian a sintomatología ansioso depresiva, síntomas médicos inespecíficos, pero que terminan complicando el manejo de estos pacientes.
No es objeto del presente artículo analizar aquellos cuadros depresivos reactivos a las dificultades de algunos pacientes de asumir su rol de enfermos o las limitaciones que ciertos trastornos, tratamientos o pronósticos pueden acarrear.

INTRODUCCIÓN

La depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más prevalentes, y cuya prevalencia más ha aumentado en los últimos años en la población general. Constituyen, después de los trastornos adaptativos, el motivo más frecuente de consulta psiquiátrica en asistencia primaria, constituyendo entre el 8 y el 10% de las segundas visitas o consecutivas entre médicos generales1. Se estima que en psiquiatría los pacientes depresivos suponen un 20% de los atendidos. En atención primaria se atiende a diez veces más pacientes depresivos2. Se encuentran prevalencias del 10-14% entre los pacientes hospitalizados por problemas médicos y del 9 al 16 % entre pacientes ambulatorios3. Si se valoran únicamente síntomas depresivos se multiplican por tres o cuatro, especialmente en pacientes con enfermedades orgánicas crónicas de los que la mitad sufren síntomas depresivos en su evolución, y entre un tercio a la mitad de ellos no son reconocidos como tales síntomas entre los médicos no psiquiatras, complicando el abordaje del problema médico. Los síntomas somáticos se agravan al aparecer los depresivos, y viceversa.
El síndrome depresivo se puede relacionar con la enfermedad médica de diversas maneras:

• La enfermedad médica como causa de la depresión (depresiones secundarias o somatógenas)4. Incluso en algunas ocasiones la sintomatología depresiva precede a la somática. Nos centraremos en este tipo de cuadros.
  
• Que la enfermedad médica facilite la aparición de depresión en alguien susceptible, como estresante psicosocial.
  
• Que coincidan ambos cuadros, sin relación entre sí, por azar.
  
• Que el enfermo médico reaccione de manera desadaptativa, con sintomatología depresiva a las limitaciones, pronóstico o síntomas de la enfermedad médica.
  
• Que los síntomas depresivos estén producidos, no por la enfermedad sino por los tratamientos empleados para combatirla. Se denominan depresiones yatrógenas. Algunos de los fármacos que pueden producir síntomas depresivos se enumeran en la tabla 1.
  
  

Muchos síntomas depresivos se solapan con los producidos por la enfermedad somática, lo que complica el diagnóstico y el tratamiento. Por ello es muy importante identificar aquellos síntomas depresivos en pacientes médicos que son susceptibles de ser tratados con seguridad con los nuevos antidepresivos, pero también es muy importante no malinterpretar o ignorar síntomas propios de una patología orgánica más o menos grave, ya que en estos casos, no sólo no responderán al tratamiento antidepresivo, sino que se retrasará el tratamiento efectivo de la enfermedad somática.
La importancia del problema aumenta si además tenemos en cuenta que aquellos pacientes médicos en los que aparece un síndrome depresivo, la morbi-mortalidad aumenta de manera notoria. Por otro lado, la depresión desmotiva al paciente y afecta al cumplimiento de los planes terapéuticos5.

DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DEPRESIVO

En psiquiatría se utilizan de manera generalizada dos sistemas clasificatorios, la Clasificación Internacional de la Enfermedades de la OMS (CIE), y la de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría (DSM), que respectivamente van por su décima edición (CIE-10)6 y por el Texto Revisado de su Cuarta Edición (DSM-IV-RT)7.
En el DSM-IV-RT, los trastornos depresivos por enfermedad médica se clasifican bajo el epígrafe Trastornos del Estado de Ánimo Debidos a Enfermedad Médica (F 06.3), definidos como una "Prolongada y acusada alteración del estado de ánimo que se considera un efecto fisiológico directo de una enfermedad médica". Exige que esta relación se demuestre a través de la historia clínica, de la exploración, o de las pruebas de laboratorio. Para ello aconsejan tener en cuenta la asociación temporal, la forma en que se presentan los síntomas respecto a los típicos del trastorno mental primario, edades de inicio atípicas, síntomas mentales asociados poco comunes o síntomas médicos desproporcionados respecto a los considerados habituales. Que otro trastorno mental no explique mejor la alteración, teniendo en cuenta que las enfermedades también pueden actuar como estresante psicosocial, o pueden agravar la evolución de trastornos mentales preexistentes. Hay que descartar que el paciente no tenga un delirium, o que el cuadro se pueda explicar por el consumo de tóxicos.
En la CIE-10, se encuentra bajo el epígrafe de los Trastornos del Humor Orgánicos, y su definición del trastorno es en esencia y en lo que nos ocupa, muy similar.
Los cuadros depresivos se diagnostican como episodio depresivo único, trastorno depresivo recurrente, trastorno distímico, trastorno depresivo no especificado, o depresión en el trastorno bipolar y en la ciclotimia. Se puede especificar si el episodio actual es leve, moderado o grave, en remisión parcial o total; con o sin síntomas psicóticos. Se puede indicar si es crónico, con síntomas catatónicos, atípico, de inicio en el postparto, con patrón estacional o definir el trastorno bipolar de ciclos rápidos.

PRINCIPALES SÍNTOMAS QUE SUGIEREN PATOLOGÍA MÉDICA

Los cuadros depresivos primarios asocian a síntomas psicológicos como la tristeza, disforia, falta de interés o capacidad de placer y disfrute, sentimientos de inutilidad o culpa, estorbo, pensamientos de muerte que pueden llegar a ser de suicidio, otros síntomas somáticos como la pérdida de peso sin hacer régimen, aumento del mismo por hiperfagia, insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotores, fatiga o pérdida de energía o disminución de la capacidad de concentración. Muchos de los síntomas de este segundo grupo son compartidos por otros síndromes y enfermedades médicas.
Por otro lado, la dificultad para expresar estados afectivos hace que un grupo de pacientes deprimidos expresen con mayor frecuencia e intensidad sintomatología somática que afectiva, y, sin embargo, padecen cuadros depresivos primarios, denominados tradicionalmente depresiones enmascaradas.
Será una historia clínica detallada la que permitirá detectar antecedentes médicos del paciente, así como la prescripción de fármacos potencialmente depresógenos. Datos demográficos como la edad de inicio del trastorno, que si es tardía, sugiere la necesidad de explorar patología médica o los antecedentes personales, por si no se tratara de un primer episodio depresivo. Los trastornos del humor son los que más se heredan en psiquiatría, así como son también hereditarias otras enfermedades médicas, por lo que resultará de interés profundizar en los antecedentes familiares. La ausencia de antecedentes personales y/o familiares de depresión, orienta a su origen médico o yatrogénico.
Es importante prestar atención a los síntomas cognitivos, incluso posibles fluctuaciones de los mismos. Los pacientes depresivos pueden tener alteradas la capacidad de evocación o la atención, pero si se presentan confusos o con deterioro cognitivo será preciso descartar patologías médicas. El paciente depresivo raramente se muestra desorientado en la exploración mental. Sus alteraciones de memoria, cuando las hay, son más subjetivas que objetivas, polarizando el recuerdo en lo negativo. El inicio de estos problemas será brusco.
Es necesario precisar los síntomas somáticos, por otro lado muy frecuentes en las depresiones primarias: por ejemplo, aunque durante los cuadros depresivos es frecuente la hiporexia y la pérdida de peso, en aquel paciente que ha perdido veinte kilos en un mes habrá que sospechar patología médica subyacente.
En cuanto a la exploración física: deberá ser completa, incluso en pacientes con un diagnóstico anterior de depresión, siempre que aparezcan quejas físicas. En todo caso se deberá incidir en aquellas exploraciones sugeridas por la impresión clínica, y de manera importante en la exploración neurológica.
Resulta a demás muy útil recabar información de los familiares o personas que convivan con el paciente, ya que los pacientes deprimidos no suelen dar información objetiva de su funcionamiento basal. De la misma manera, concretar si existe consumo de tóxicos por parte de los pacientes. Los pacientes deprimidos suelen consumir más alcohol, tóxico muy depresógeno, que la población normal.
Pruebas complementarias
De manera general se solicitará la analítica habitual, con hemograma completo: bioquímica, electrolitos, calcio, fósforo, urea, creatinina, función hepática, detección de drogas y alcohol en orina, así como la función tiroidea.
En función de la sospecha clínica habrá que complementar con otros parámetros analíticos, tales como la ceruloplasmina, serologías víricas (mononucleosis, VIH) y bacterianas (VDRL, Lyme), electrocardiograma, radiografía de tórax. Habrá que plantearse la solicitud de otras exploraciones más complejas según se oriente la impresión clínica (ecografías abdominales, TAC, RNM, etc.).

ENFERMEDADES MÉDICAS ASOCIADAS A DEPRESIÓN

Por razón de su importancia y de su interés clínico se revisarán en primer lugar aquellos trastornos más frecuentes en los que el síndrome depresivo puede ser la primera manifestación del trastorno. En segundo lugar, las enfermedades médicas en las que la clínica depresiva aparece más tarde.
Síndrome depresivo como primera manifestación
Los pacientes con endocrinopatías presentan depresión y ansiedad con frecuencia, y en ocasiones, son los síntomas psiquiátricos las primeras manifestaciones de la enfermedad. Se sospechan en casos de cuadros depresivos o ansiosos resistentes a los antidepresivos, con quejas vegetativas muy prominentes y con déficit cognitivos.
Patología tiroidea
Hipertiroidismo. La causa más frecuente es la Enfermedad de Graves. Se asocia con más frecuencia a estados de ansiedad y sintomatología vegetativa, como taquicardias, disnea, hipersudoración, así como pérdida de peso con hiperfagia. Se ha detectado que los síntomas afectivos preceden a las manifestaciones físicas en un 14% de los casos8. El diagnóstico resulta más difícil en los ancianos, en los que puede llegar a predominar clínica de apatía y quejas cognitivas. Es necesario realizar screening de hormonas tiroideas en pacientes depresivos con antecedentes familiares de problemas tiroideos, cicladores rápidos, depresiones resistentes y especialmente en mujeres postmenopaúsicas y puérperas.
Hipotiroidismo. El trastorno, que puede tener su origen en la glándula tiroides o ser secundario, es más frecuente en mujeres. Los síntomas afectivos pueden llegar a ser los más prominentes. Se distinguen tres grados, en función de la deficiencia hormonal. En el grado II, subclínico, es en el que los síntomas psiquiátricos suelen preceder a los físicos, en forma de apatía, tristeza y alteraciones del sueño. Por otra parte, entre pacientes con depresión mayor, se ha visto una relativamente alta incidencia de hipotiroidismo subclínico (4%)9. A menudo a este tipo de hipotiroidismo, cuyo significado clínico se desconoce, se denomina de grado III, y asocia únicamente sintomatología psiquiátrica10. En cuanto al grado I, el más grave, asocia la clínica del hipotiroidismo con sintomatología psiquiátrica, también depresiva grave, que puede llegar a presentarse con síntomas psicóticos, síntomas cognitivos muy prominentes e incluso con delirium. El riesgo de suicidio es alto. Los síntomas psiquiátricos de estos pacientes responden en más de un 60% al tratamiento sustitutivo11, mientras que en los grados II y III, la utilidad de este tratamiento no está demostrada.
Por otro lado, la hormona tiroidea T3 se utiliza como coadyuvante de los antidepresivos tricíclicos en pacientes con depresión resistente, aún sin hipotiroidismo12. Su nivel en sangre se ha relacionado con el riesgo de recurrencias de los episodios depresivos en el Trastorno Depresivo Recurrente, aumentando el período asintomático conforme los niveles de T3 eran mayores13. La concentración de T4 no parece influir en el riesgo de recurrencias, y no se ha demostrado útil como coadyuvante de los tricíclicos.
Enfermedad de Cushing
A veces el síndrome depresivo es la primera presentación de la enfermedad. Puede alcanzar una gran gravedad y llegar a presentarse con sintomatología psicótica. En esta enfermedad existe sintomatología psiquiátrica en el 50% de los casos, depresiva en un 35%. En el 50% de pacientes que la desarrollan se encuentran factores predisponentes para la depresión, tales como antecedentes familiares depresivos o de suicidio o historia de pérdidas y separación. Estos pacientes suelen tener mayor irritabilidad y labilidad emocional que los pacientes con depresión primaria14. La gravedad del cuadro depresivo se ha relacionado con los niveles de cortisol, y parece responder bien con la normalización de los niveles. La depresión parece más frecuente en las formas hipofisarias que en aquellas de origen suprarrenal. En contraste con el hipercortisolismo resultante de la administración de corticoides exógenos, no son frecuentes los cuadros maníacos15.
Hiperparatiroidismo
Los síntomas psiquiátricos del exceso de hormona paratiroidea se han asociado más a la hipercalcemia resultante que al papel de la hormona per se. Asocia sintomatología psiquiátrica en los dos tercios de los casos, frecuentemente depresión y anergia. Se aprecia un deterioro cognitivo progresivo y cambios inespecíficos de personalidad. El proceso se orienta con la exploración y hallazgo de los síntomas somáticos concomitantes, como la sed, poliuria, cólicos y dolores óseos. La evolución e intensidad de los síntomas psiquiátricos se suelen asociar a los niveles del calcio sérico, y la resección quirúrgica es curativa en la mayoría de los casos16.
Carcinoma de páncreas
La anorexia, pérdida de peso y dolorimiento difuso son a menudo los únicos síntomas y cuando no existían procedimientos diagnósticos con técnicas de imagen llevaron al diagnóstico de un cuadro depresivo3.
Tumores del SNC
Las manifestaciones psiquiátricas de los tumores SNC pueden ser la primera presentación en un 20% de los tumores cerebrales supratentoriales, y en un 5% de los infratentoriales3. Los tumores frontales y temporales de crecimiento lento son los que más se asocian a síntomas afectivos, apatía y depresión. El diagnóstico se realiza por la presencia de déficit neurológicos asociados a la sintomatología depresiva.
Los tumores frontales resultan especialmente silentes, y los síntomas que los pacientes presentan suelen ser muy inespecíficos. Los pacientes suelen expresar apatía, indiferencia y dificultad para iniciar actividades. Aunque dependiendo de la localización se suele asociar impulsividad y desinhibición. Algunos autores refieren que los tumores frontales del hemisferio derecho se asocian más frecuentemente a euforia, mientras que los del hemisferio izquierdo lo hacen a depresión.
Enfermedad de Parkinson
La frecuencia de depresión en la Enfermedad de Parkinson se cifra en el 50% de los casos, considerándose los síntomas afectivos como parte de la enfermedad17. Existe mayor prevalencia entre las mujeres que entre los varones. Se asocia además con las formas de inicio temprano. Los síntomas ansiosos, irritabilidad y pesimismo son muy frecuentes, así como las ideas de suicidio. Se sabe que la depresión no se debe únicamente a los sentimientos de incapacidad que ocasiona la enfermedad, sino que existe un correlato biológico. Precede al desarrollo de los síntomas motores en el 25% de los casos, no existiendo diferencias entre los distintos estadíos de la enfermedad.
Aunque los antiparkinsonianos se asocian con depresión, no se ha visto mayor proporción de pacientes deprimidos después de la introducción de la L-Dopa.
Enfermedad de Huntington
El trastorno psiquiátrico más frecuente de la enfermedad de Huntington es la depresión, con una prevalencia de la misma del 35%18. La fenomenología es similar a la del trastorno primario, pudiendo llegar a aparecer sintomatología psicótica. Es más frecuente en los estadios primarios, cuando todavía no se han manifestado los movimientos anormales, precediéndolos una media de cinco años, y en aquellos pacientes con inicio tardío de la enfermedad. Se asocia a un alto riesgo de suicidio.
Demencia de Alzheimer
La frecuencia de depresión en los pacientes de Alzheimer es muy variable, oscilando entre el 1 y el 90%. Diferencias metodológicas y de criterios aparte, la depresión es muy frecuente en estos enfermos19. Se han realizado gran número de estudios con la finalidad de detectar la relación que existe entre sintomatología afectiva y el mayor riesgo de demencia en pacientes depresivos detectándose depresión previa a la aparición de deterioro cognitivo en el 44% de los casos. Dichos estudios hasta el momento arrojan resultados contradictorios. Parece que hubiera un grupo de pacientes que, tras un cuadro depresivo con alteraciones cognitivas leves, fueran configurando un cuadro demencial20.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson evoluciona a la larga a una demencia progresiva. Las manifestaciones psiquiátricas a lo largo de la enfermedad son muy frecuentes21, más en la forma tardía de la enfermedad y como primera manifestación de la enfermedad en un 20% de los casos. No es infrecuente la presencia de cuadros depresivos y maníacos.
Esclerosis múltiple
Durante mucho tiempo se prestó más atención a la euforia que a veces acompaña a los pacientes con esclerosis múltiple, y que a su vez está relacionada con el deterioro cognitivo. Sin embargo, la depresión es el síndrome psiquiátrico más frecuente, apareciendo en el 42% de los pacientes. En algunos casos se ha señalado como pródromo de la enfermedad. Estos pacientes presentan un alto riesgo de suicidio, siendo 75 veces más frecuente que en la población general, sobre todo en los primeros cinco años del diagnóstico22.
En cuanto al manejo, estos pacientes son particularmente sensibles a los efectos secundarios de los tricíclicos, así como al desarrollo de crisis epilépticas. De ahí que se prefiera, como en la mayoría de pacientes con problemas médicos, el empleo de ISRS.
Porfiria aguda intermitente
Produce una tríada sintomática que consiste en dolor abdominal agudo, polineuropatía y manifestaciones psiquiátricas, que van desde la depresión a la psicosis23. No es infrecuente que estos pacientes pasen por conversivos. Es frecuente que existan familiares con el mismo diagnóstico. El tratamiento además deberá ir encaminado a evitar los factores desencadenantes, como los barbitúricos.

SÍNDROME DEPRESIVO DE PRESENTACIÓN FRECUENTE

Epilepsia
El trastorno psiquiátrico más frecuente en los pacientes epilépticos , después de los trastornos de la personalidad, es la depresión sin que la naturaleza de la depresión en los períodos interictales dependa de una simple adaptación a un trastorno crónico. El riesgo es mayor en aquellos epilépticos con foco en el hemisferio dominante. Estas depresiones suelen conllevar un componente endógeno importante, con un riesgo de suicidio que quintuplica al de la población general. Se han propuesto varios mecanismos etiopatogénicos, entre ellos, la lesión focal en las áreas límbicas, falta de metabolismo interictal del área perifocal, o estimulación subclínica de las estructuras límbicas en períodos interictales. Se invoca además al efecto depresógeno de algunos antiepilépticos, e incluso a la deplección de ácido fólico asociada a la toma de algunos de ellos.

Cefaleas
Se observa una relación muy estrecha entre la depresión y las cefaleas. La cefalea, como síntoma, es frecuente en los cuadros depresivos, y a su vez la depresión suele ser frecuente en los pacientes con cefaleas crónicas. De los tipos de cefaleas estudiados, son las migrañas las que más frecuentemente asocian cuadros depresivos24. La frecuencia de depresión en pacientes con migraña es del 20%. Se cree, aunque resulta controvertido, que comparte etiología con la depresión en el sentido de un déficit de serotonina cerebral. También puede resultar de un cuadro desadaptativo ante un dolor crónico. Varios ISRS se han relacionado con la producción de cefaleas, como la paroxetina.

Enfermedad de Addison
La insuficiencia suprarrenal susceptible de ser confundida con un cuadro depresivo es aquella de larga evolución, por lo inespecífico de los síntomas. Aparece una intensa astenia, originalmente de predominio vespertino y posteriormente generalizada, así como indiferencia y pobreza de pensamiento, unido a sintomatología depresiva. La pérdida de peso y la anorexia son muy frecuentes. Con el tiempo se terminan de instaurar los síntomas cardinales de la enfermedad, como la hiperpigmentación, hiponatremia, hiperpotasemia e hipotensión. Son pacientes muy proclives al desarrollo de sintomatología maniforme al ser tratados con esteroides, que por otra parte, son el tratamiento de elección25.

Hipovitaminosis
Déficit de Vitamina B12. Las manifestaciones neuropsiquiátricas de la deficiencia pueden aparecer con niveles de vitamina superiores a los necesarios para producir anemia. Son frecuentes la glositis, mielopatía y polineuropatías. Se han descrito cuadros depresivos en el 20% de pacientes con esta deficiencia, pudiendo presentarse con síntomas psicóticos26. El tratamiento de elección es la aportación parenteral de la vitamina, en dosis más altas y mantenidas que las necesarias para corregir simplemente la alteración hematológica.

Déficit de Acido fólico. Cursa con manifestaciones similares al déficit de Vitamina B12, aunque sin la neuropatía periférica. La depresión, junto con los déficits cognoscitivos son los cuadros neuropsiquiátricos más frecuentemente asociados. Se piensa que por la función de coenzima en la síntesis de neurotransmisores del tetrahidrofolato. Por otra parte, la reducción de la ingesta alimentaria de los pacientes depresivos puede originar una deficiencia de folatos secundaria27.
Pelagra. A los síntomas médicos de dermatitis en guante y calcetín, y diarreas, se asocian los de depresión y alteraciones cognitivas28.

Lupus eritematoso sistémico
La sintomatología depresiva es la clínica psiquiátrica más frecuentemente referida29. Aproximadamente, el 11% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico cumplen criterios de depresión mayor. Parece que las mujeres tienen más riesgo, especialmente si las dosis de corticoides son altas, aunque también se han asociado los síntomas depresivos, entre otros síntomas neuropsiquiátricos a la presencia de anticuerpos antiproteína P del ribosoma30. En estudios seriados, el nivel sérico de estos anticuerpos se correlacionaba con la actividad del cuadro neuropsiquiátrico y no con la actividad del resto de las manifestaciones del lupus eritematoso sistémico.

Enfermedad de Lyme
La depresión asociada a la enfermedad de Lyme tiene lugar a los seis meses o incluso años después de haberse presentado el llamado eritema crónico migratorio, con la fiebre, mialgias y cefalea acompañantes. Puede aparecer un cuadro meningoencefalítico que asocia irritabilidad, confusión y labilidad emocional, para evolucionar en un tercer estadio con sintomatología depresiva con marcada labilidad afectiva, y síntomas cognitivos. En ocasiones evoluciona a una demencia progresiva. Se diagnostica por la serología específica de la Borrelia burgdorferi, y la historia de viajes durante el verano a zonas boscosas endémicas.

Mononucleosis infecciosa
Aparecen cuadros depresivos asociados a una intensa fatiga y sensación de malestar31. A menudo el cuadro depresivo aparece en el mes posterior a la clínica característica de la infección. Es debatida la relación entre el denominado síndrome de fatiga crónica y las infecciones de los virus de Epstein-Bar y Citomegalovirus.

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN ASOCIADA A PATOLOGÍA MÉDICA

Al valorar la sintomatología depresiva en estos pacientes existe un alto riesgo de caer en posiciones extremas, en el sentido de "comprender" los síntomas depresivos del enfermo como normales y no tratarlos, o bien, en el extremo contrario, de interpretar como "psicológicos" síntomas que corresponden a la patología orgánica.
En general, las enfermedades que hemos revisado se dividen en aquellas con causa tratable, y las no tratables. De entre estas últimas, la gran mayoría tienen tratamientos sintomáticos. Como regla general la enfermedad somática deberá estar bien tratada, así como las alteraciones metabólicas que se hayan podido producir, y el dolor acompañante.
Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, una vez desarrollado el cuadro depresivo, éste evoluciona de manera independiente aunque se solucione la causa médica que lo originó. Esto ocurre con gran frecuencia con los trastornos tiroideos; de ahí que sea aconsejable realizar un seguimiento de los síntomas depresivos, hasta bastante tiempo después de haber realizado este tratamiento, y en su caso, añadir tratamiento antidepresivo.
En el resto de los casos, en pacientes con enfermedades no tratables o con tratamiento sintomático, los síntomas depresivos no propiamente adaptativos deberán manejarse como si se tratara de un cuadro depresivo primario.
En cuanto a la medicación utilizada para tratar o paliar la patología médica, deberemos descartar que ésta pueda tener efectos depresógenos. Si un paciente comienza con síntomas depresivos, o se agravan los preexistentes al poco tiempo de iniciar un tratamiento, es aconsejable suprimir éste, observar la evolución de estos síntomas, y sustituir por otro fármaco siempre que sea posible.
El antidepresivo de elección deberá ser, en principio, aquél que muestre mejor perfil de eficacia, con menos efectos secundarios. Los nuevos antidepresivos ISRS, resultan aconsejables como fármacos de inicio, dada su mejor tolerancia, teniendo en cuenta que deberemos evitar aquellos fármacos con efectos anticolinérgicos en personas mayores o en afectaciones del SNC y cardiovasculares. Los pacientes con patologías médicas son mucho más sensibles a los efectos secundarios, y además pueden existir variaciones farmacocinéticas relacionadas con la velocidad de eliminación, e interacciones con otras medicaciones, por lo que se aconseja iniciar el tratamiento con dosis más bajas que en el trastorno primario. No obstante se intentarán alcanzar dosis terapéuticas durante tiempo suficiente (al menos seis semanas), y mantener al menos seis meses si se alcanza la remisión del cuadro.
La indicación de Terapia Electroconvulsiva (TEC) es una buena opción en casos en los que existe sintomatología muy intensa, con síntomas psicóticos y alto riesgo de suicidio, y se necesite una resolución rápida del cuadro. De la misma manera está indicada en pacientes que no toleran medicación oral, o que no han respondido a un tratamiento reglado. Como dato a reseñar, la TEC en la enfermedad de Parkinson consigue mejoría, no sólo del cuadro afectivo, sino de la sintomatología motora. La contraindicación relativa más importante para aplicar esta técnica, además de las propias de la anestesia general, consiste en la presencia de tumores cerebrales u otras circunstancias que produzcan aumento de la presión intracraneal.
Además de los tratamientos biológicos será necesaria una psicoterapia de apoyo, especialmente en los estadios iniciales del tratamiento. La psicoterapia más reglada, de corte cognitivo, conductual o dinámico, se aplicará en pacientes con cuadros depresivos reactivos a la incapacidad provocada por la enfermedad.

PATOLOGÍA MÉDICA EN PACIENTES DEPRESIVOS

TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Estos trastornos se distinguen al no explicarse los síntomas somáticos del paciente en su totalidad por una enfermedad médica, abuso de sustancias u otro trastorno mental. Sin embargo, los síntomas son lo suficientemente graves como para provocar estrés significativo o deterioro en la calidad de vida del paciente, sin que los síntomas sean intencionados. En el DSM-IV-RT se distinguen cinco trastornos, el trastorno de somatización, el trastorno de conversión, el trastorno por dolor, el trastorno dismórfico corporal y la hipocondría. De ellos interesa sobre todo el trastorno de somatización, por asociar sintomatología depresiva. Se inicia generalmente antes de los 30 años con una constelación de síntomas que afectan a varios aparatos, y dolor en al menos cuatro zonas distintas. Las historias que narran los pacientes son poco consistentes, y suelen estar siendo valorados por varios médicos a la vez. Es frecuente que se asocien síntomas depresivos y ansiosos. Se cree que para estos pacientes los síntomas médicos son un modo de comunicar sus conflictos y emociones, y como tales se deben manejar. Dado que estos pacientes son frecuentadores simultáneos de varios médicos o servicios sanitarios, el primer paso del tratamiento consiste en racionalizar el tratamiento por medio de un solo médico, quien asumirá un tratamiento regular y controlará los procedimientos diagnósticos según una estricta indicación clínica, sin olvidar que estos pacientes también pueden presentar patología médica genuina32.

FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FÍSICO
En el DSM-IV-RT se define un epígrafe de Factores Psicológicos que Afectan al Estado Físico. Este término sustituye al más tradicional y manido de "psicosomático" y en él se incluyen aquellos trastornos en los que se observa que los factores psicológicos influyen negativamente en la enfermedad médica (en estos trastornos sí que es posible diagnosticar una enfermedad médica, a diferencia de los trastornos somatomorfos). Se observa una íntima relación temporal entre los factores psicológicos y el desarrollo o exacerbación de la enfermedad médica y el retraso en su recuperación. Los factores psicológicos que pueden afectar a las enfermedades médicas son de muy diversa índole: los trastornos mentales (entre los que por supuesto se encuentra la depresión), la personalidad, las conductas desadaptativas, y otros factores no estrictamente psicológicos como los sociales o personales (p. ej., componentes de renta).
Existen estresantes específicos e inespecíficos, de manera que interfiriendo con los niveles de ansiedad, provocarían reacciones fisiológicas que, en función de la vulnerabilidad predispondrían a estos trastornos. Estas reacciones podrían involucrar al sistema hormonal hipófiso-adrenal, al sistema nervioso autónomo o al sistema inmunitario, todos ellos involucrados de una u otra manera en las hipótesis etiopatogénicas de la depresión y la ansiedad. De entre los trastornos de este grupo destacan el colon irritable, en el que predominan síntomas ansioso-depresivos, con una comorbilidad del 38% con la depresión mayor33 y la distimia34. En algunos trastornos cardiovasculares, especialmente en el infarto de miocardio, se relacionó el índice de supervivencia con la presencia de depresión mayor postinfarto35.
En cuanto al manejo, además del tratamiento del cuadro ansioso o depresivo, será necesario centrarlo en procedimientos como técnicas de modificación de conducta, de relajación muscular, biofeedback, respiración controlada o la fisioterapia.

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Trastornos depresivos en la infancia y adolescencia

J. Royo
Psiquiatra. Hospital de Día Infanto-Juvenil de Salud Mental "Natividad Zubieta". Servicio Navarro de Salud. Pamplona.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos afectivos (trastorno depresivo mayor, distimia y trastorno bipolar) que comienzan en los años de la infancia y la adolescencia se caracterizan por unas tasas familiares más altas de enfermedad afectiva que cuando los trastornos afectivos comienzan en edades más tardías, así como por unas tasas altas de enfermedades asociadas (en especial, trastornos de la conducta, ansiedad y déficit de atención), por un curso crónico recidivante de la enfermedad, con un deterioro a corto y largo plazo de la funcionalidad social e interpersonal, y por unas tasas aumentadas de abuso de sustancias y alto riesgo de suicidio consumado¹. Por lo tanto, constituyen un importante capítulo dentro de la salud pública y es necesario su óptimo tratamiento tanto para la persona como para la familia y desde la perspectiva de salud de la población.

Actualmente, los trastornos depresivos, en los que vamos a centrar la exposición (trastorno depresivo mayor y trastorno distímico), se reconocen como uno de los principales trastornos psiquiátricos y un problema de salud mental en niños y adolescentes².

La práctica diagnóstica actual que utiliza los criterios del DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) y DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), identifica unas tasas de prevalencia de los trastornos depresivos y bipolares que se pueden presentar con una relativa baja frecuencia en los años escolares, mostrando un ligero incremento de su prevalencia durante la adolescencia y alcanzando casi el nivel de las tasas de prevalencia en el adulto al final de la misma. Por ejemplo, las tasas de prevalencia de un trastorno depresivo mayor (DM) aumentan desde unas tasas en la infancia en torno al 1-2% hasta el 6-8% al final de la adolescencia. Este incremento de la prevalencia a lo largo de la adolescencia probablemente está en relación con factores biológicos, ambientales y psicológicos. Las niñas parecen presentar más factores de riesgo para la depresión que los niños. Se cree que las tasas del trastorno distímico siguen un patrón similar, aunque los datos al respecto no están tan bien demostrados ³. En España se han estimado unas prevalencias de depresión mayor del 1,8%, según criterios DSM-III en niños de 9 años, del 2,3%, según criterios del DSM-III-R en adolescentes de 13 y 14 años⁴ y del 3,4% en jóvenes de 18 años a partir de criterios CIE-10.


PRESENTACIÓN CLÍNICA

Cualquier niño puede sentirse triste en un momento determinado, pero para recibir el diagnóstico de episodio depresivo mayor debe cumplir los criterios diagnósticos de DSM-IV o CIE-10 (si utilizamos la clasificación internacional de enfermedades de la OMS). Aunque los criterios para diagnosticar un episodio depresivo mayor así como el trastorno distímico son los mismos en niños y adolescentes que en adultos, el cuadro clínico puede variar considerablemente según el nivel de desarrollo del niño. Por ejemplo, los niños generalmente presentan más síntomas de ansiedad, quejas somáticas, alucinaciones auditivas, rabietas y problemas de conducta. Conforme el nivel de desarrollo cognitivo va progresando, los niños de más edad pueden ser capaces de mostrar componentes cognitivos de su humor disfórico y baja autoestima, así como sentimientos de culpa y de infelicidad. Los adolescentes suelen manifestar más problemas de apetito y del sueño, delirios, ideación o intentos autolíticos, así como mayor repercusión funcional en su vida social y familiar que los niños. Además tienden a presentar menos síntomas neurovegetativos y quizás una mayor irritabilidad que los adultos con depresión mayor.

Muchos niños y adolescentes con depresión mayor presentan además otro trastorno psiquiátrico, siendo frecuente que se presenten dos o más trastornos comórbidos. Los diagnósticos comórbidos más frecuentes son el trastorno distímico (la llamada "depresión doble"), trastornos de ansiedad, trastornos de conducta y trastornos por uso de sustancias. El trastorno por ansiedad de separación es una comorbilidad habitual en niños pequeños. Los trastornos de personalidad, en especial el trastorno borderline de personalidad, son frecuentes, aunque algunos de los síntomas de estos trastornos pueden ser secundarios al trastorno depresivo.

Las relaciones familiares de los niños y adolescentes deprimidos suelen caracterizarse por la existencia de conflictos, maltrato, rechazo, y problemas de comunicación con pobre expresión de afecto positivo y apoyo. Los padres pueden estar también ellos mismos deprimidos o padecer otros trastornos psiquiátricos u otras enfermedades que condicionen una reducción de la efectividad de la educación parental. No obstante, estos problemas en el estilo educativo de los padres pueden ser secundarios a la interacción con un niño deprimido, irritable o desafiante.
Existe suficiente evidencia como para afirmar que experiencias adversas en la infancia (muerte o separación de los padres) incrementan el riesgo de depresión o ansiedad en la edad adulta.


CURSO CLÍNICO

La duración media de un episodio depresivo mayor es de 7 a 9 meses. Incluso con una buena respuesta al tratamiento, más de la mitad de los pacientes recaen. La recaída puede ser debida al curso natural de la enfermedad o bien debida al pobre cumplimiento o a la interrupción prematura del tratamiento. La mayoría de los episodios remiten ente 1 y 2 años después de su inicio, aunque un 6-10% presenta un curso prolongado. La mitad de los pacientes presenta una recurrencia entre 1 y 2 años después del tratamiento, existiendo un 70% de recurrencia a los 5 años. La edad de comienzo, el número de episodios previos, la severidad del episodio actual, la presencia de comorbilidad psiquiátrica, el pobre cumplimiento terapéutico, la presencia de acontecimientos adversos (p. ej. conflicto familiar), la existencia de trastornos psiquiátricos en los padres y el deficiente funcionamiento social, son factores que pueden predecir un curso prolongado y la existencia de episodios recurrentes.

El trastorno bipolar se desarrolla en un 20-40% de niños y adolescentes deprimidos con depresión mayor. Diferentes factores se asocian a una mayor vulnerabilidad al desarrollo de trastorno bipolar: comienzo precoz del episodio depresivo, enlentecimiento psicomotor, síntomas psicóticos, historia familiar de trastorno bipolar o de depresión con síntomas psicóticos, y/o el desarrollo de hipomanía inducida farmacológicamente.

Los trastornos depresivos pueden afectar al desarrollo social, emocional y cognitivo, así como a la calidad del vínculo que se establece entre el niño y sus padres. Confieren, además, un mayor riesgo para las conductas suicidas y de abuso de sustancias, y repercuten en el funcionamiento sociofamiliar y académico del niño.


DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en una cuidadosa evaluación diagnóstica psiquiátrica, que debe incluir entrevistas con el niño, sus padres, y otros posibles informantes (profesores, pediatras, etc.). La valoración diagnóstica de niños y adolescentes deprimidos puede ser difícil. Debe ser llevada a cabo por clínicos experimentados ya que debe tenerse en cuenta el nivel de desarrollo evolutivo así como otros factores culturales (étnicos) que puedan influir en la presentación clínica. Los pacientes pueden tener dificultades para expresar sus sentimientos, o bien pueden mostrarse irritables y cooperar muy poco en la exploración.

Las entrevistas estandarizadas desarrolladas para fines de investigación⁵ son habitualmente demasiado extensas para poder ser utilizadas en la práctica clínica, requieren un alto nivel de adiestramiento y no son generalmente adecuadas para niños pequeños. Estas entrevistas estandarizadas aplicadas a niños de al menos 8 años de edad han obtenido una buena fiabilidad interentrevistador así como una buena fiabilidad test-retest, pero un bajo nivel de acuerdo entre la información de los padres y del niño. Este hecho no es sorprendente si tenemos en cuenta que los niños generalmente informan mejor sobre síntomas internalizantes (incluyendo ideación suicida), mientras que los padres son más conscientes de síntomas externalizantes como las dificultades de comportamiento⁶. La información de los padres puede estar influida además por su propia psicopatología, por lo que es muy importante obtener información de otras fuentes (generalmente profesores).

Los "checklists" o listados de síntomas derivados de las entrevistas estandarizadas y los listados de síntomas derivados del DSM-IV pueden ser herramientas más útiles para la práctica clínica, aunque no hay en la actualidad suficientes estudios que avalen su uso con fines diagnósticos.
Las escalas autoadministradas o administradas por el clínico, tales como el Beck Depression Inventory⁷, el Child Depression Inventory⁸ y el Center for Epidemiologic Studies Depression Scale⁹, entre otros, han sido diseñados para indagar acerca de síntomas depresivos. Sin embargo, debido a su baja especifidad, estas escalas no son útiles para diagnosticar una depresión clínica. Pueden ser, no obstante, usadas como screening de síntomas depresivos, para valorar la severidad del episodio depresivo o registrar la mejoría clínica.

En la década de los 70, los términos "depresión enmascarada y equivalente depresivo" conocieron su auge, que se mantuvo hasta bien entrada la década de los 90. El concepto de un trastorno psiquiátrico que enmascara u oculta otro trastorno psiquiátrico no es nuevo en psiquiatría infantil y toma su origen de los trabajos de Glaser¹⁰, Cytryn y McKnew¹¹ y Cytryn y col¹². La llamada depresión enmascarada hace referencia a una depresión que no muestra trastornos del ánimo, presentando otros síntomas como hiperactividad, conductas antisociales, conducta agresiva y trastornos del aprendizaje. El concepto de los equivalentes depresivos hace referencia a la presencia de quejas somáticas, fundamentalmente dolores (de barriga, de cabeza, etc.), como las que aparecen en la fobia escolar, en un niño que no muestra síntomas depresivos. Ahora es bien conocido que aquellos niños con depresión enmascarada y/o equivalentes depresivos realmente sí presentan síntomas depresivos y que la falta de detección de estos síntomas tiene que ver fundamentalmente con deficiencias en la exploración psicopatológica más que con la ausencia de síntomas depresivos.


TRATAMIENTO

El tratamiento de la depresión en niños y adolescentes comprende intervenciones psicoterapéuticas, sociofamiliares y farmacológicas. La planificación terapéutica se realizará sobre la base del diagnóstico, de la edad y de las características clínicas y sociofamiliares del paciente. La intervención incrementa su utilidad cuando se combinan diversos tipos de tratamiento. Una buena propuesta de modelo incluiría estrategias de intervención que incidan sobre las alteraciones afectivas, cognitivas, conductuales y biológicas, pero también en la familia y en la escuela. La hospitalización se recomienda cuando existe riesgo de suicidio o cuando existe una importante conflictividad familiar.

Terapias cognitivo-conductuales

Son probablemente el tipo de psicoterapia más usado. Reúnen un grupo de tratamientos, derivados en su mayoría del adulto, que incluyen terapia cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales, entrenamiento en relajación, terapia racional emotiva, entrenamiento en resolución de problemas, intervenciones operantes, o intervenciones multi-componentes.

El tratamiento cognitivo-conductual se basa en la premisa de que los pacientes deprimidos tienen distorsiones cognitivas en el modo en que se ven ellos mismos, ven su entorno y el futuro, y en que estas distorsiones cognitivas contribuyen a su depresión.

El tratamiento cognitivo-conductual es eficaz tanto en poblaciones escolares con síntomas depresivos, como en adolescentes con depresión clínica y en la prevención de las recaídas¹³. La revisión literaria y el meta-análisis de los estudios localizados hechos por Reinecke y col¹⁴ apoyan la eficacia de estas intervenciones tanto a corto como a largo plazo. Según Jayson y col¹⁵ el éxito del tratamiento cognitivo-conductual está relacionado con la menor severidad del cuadro y con la menor edad de los adolescentes. Mayoritariamente los programas cognitivo-conductuales incluyen, por una parte el análisis cognitivo, con el reconocimiento de emociones, la relación de éstas con la conducta y la cognición y el cambio de atribuciones cognitivas negativas (aspectos de la terapia cognitiva de Beck). Por otra parte, incluyen la intervención más conductual, como el entrenamiento en habilidades sociales y la ayuda en la resolución de problemas.

La duración de los tratamientos cognitivo-conductuales no es larga (aproximadamente 12-20 sesiones).

La mayoría de estudios han encontrado una tasa alta de recaídas en el seguimiento cuando se aplica como única modalidad terapéutica.


Terapia interpersonal
Muy en relación con el modelo de intervención anterior, la terapia interpersonal es una psicoterapia breve que fue desarrollada para su uso con pacientes adultos depresivos. Está centrada en las relaciones sociales del individuo y el estado actual de las mismas. Los principales objetivos son disminuir la sintomatología depresiva y mejorar el funcionamiento interpersonal en el contexto de las interacciones.
El riesgo de recaídas parece ser bajo después de un tratamiento intensivo.

Terapia psicodinámica

La psicoterapia dinámica viene clínicamente explicitada, por algunos autores, según grupos de edad¹⁶.

Según estos autores durante la primera infancia la depresión implica a menudo disfunción familar y psicopatología paterna o materna, por lo que el terapeuta proporcionará a los padres apoyo, asesoramiento y educación en cuanto a la crianza del niño y un asesoramiento o psicoterapia para sus propios problemas.

En el niño preescolar, la terapia por el juego se considera la mejor intervención.

En el niño de edad escolar, principalmente en casos en que exista una resistencia y una falta de cooperación, la introducción de juegos estructurados y después menos estructurados ayudará en la terapia individual.

En la adolescencia la aparición del pensamiento abstracto y la defensa de intelectualización desplazan la transacción psicoterapéutica desde los juegos hasta intercambios verbales y la terapia hablada, siendo más parecido a la psicoterapia del adulto.

No existen publicaciones de estudios controlados, por lo que no se ha podido estimar con fiabilidad la frecuencia de recaídas.


Tratamiento farmacológico

La medicación antidepresiva en niños y adolescentes está indicada en casos de sintomatología depresiva severa que no ha respondido a intervenciones psicoterapéuticas. Está especialmente indicada si existe una notable repercusión sobre el funcionamiento escolar o académico. Asimismo es una clara indicación la existencia de riesgo autolítico¹⁷.

Para aquellos pacientes que requieren tratamiento farmacológico, los inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina (ISRS) son el fármaco de elección, aunque la presencia de comorbilidad puede determinar la elección inicial de otros fármacos. Así, en un niño con depresión mayor y trastorno por déficit de atención con hiperactividad sería preferible iniciar tratamiento con un antidepresivo tricíclico, bupropion o venlafaxina antes que con un ISRS.

Dado la elevada tasa de recidivas, se recomienda la terapia de continuación para todos los pacientes durante al menos 6 meses. Los antidepresivos deben ser continuados a la misma dosis que se precisó para tratar la fase aguda del episodio depresivo. Al final de la fase de continuación, los pacientes que no requieran más tratamiento, deberán proceder a la retirada del fármaco progresivamente en el plazo de unas seis semanas. En los casos en los que el paciente deba seguir tomando tratamiento farmacológico o fase de mantenimiento (habitualmente en trastornos depresivos recurrentes), el clínico deberá considerar la duración (desde 1 año a indefinidamente).

No existe actualmente indicación para realizar pruebas de laboratorio antes o durante la administración de un ISRS. En el caso de utilizar antidepresivos tricíclicos, deberemos registrar periódicamente presión arterial, pulso periférico y peso. También es preciso en este caso la realización de un electrocardiograma previo al inicio de tratamiento y posteriores controles electrocardiográficos a lo largo de dicho tratamiento.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Estos fármacos han demostrado una buena efectividad en el tratamiento de adultos y jóvenes con depresión mayor, con un buen perfil de tolerabilidad (mínimos efectos secundarios), poca letalidad en sobredosis, y fácil administración (habitualmente una vez al día).

Dado que la mejoría con estos fármacos puede alcanzarse a las 4-6 semanas, los pacientes deben ser tratados con la dosis tolerable adecuada al menos durante este plazo de tiempo. Si no se consigue respuesta positiva, se procederá al incremento de la dosis o al cambio de medicación.
Los ISRS tienen una curva dosis-respuesta aplanada, es decir que la repuesta clínica máxima puede ser conseguida con dosis bajas del fármaco¹⁸.

Los efectos secundarios de los ISRS son similares para todo el grupo, dosis-dependientes y suelen subsistir con el tiempo. Los ISRS pueden inducir "activación conductual" en la que los pacientes pueden mostrarse impulsivos, inquietos y/o agitados. Otros efectos secundarios incluyen síntomas gastrointestinales, inquietud, diaforesis, cefaleas, acatisia, y cambios en los patrones de sueño o apetito, así como dificultades en la función sexual.

La interrupción brusca de los ISRS con vida media corta, como paroxetina, puede inducir síntomas de abstinencia que emulan a los síntomas de una recaída (síndrome de discontinuación) . Estos síntomas pueden aparecer hasta 6-8 semanas después de la interrupción del fármaco.

Antidepresivos tricíclicos

No están recomendados actualmente como tratamiento de primera línea debido a su pobre eficacia y a la existencia de notables efectos secundarios.

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