DEPRESIÓN
EN ENFERMEDADES MÉDICAS
Fermín Serrano Osés
Unidad de Psiquiatría. Hospital Virgen del Camino
RESUMEN
Existen enfermedades médicas que asocian en su evolución
un síndrome depresivo, pudiendo en ocasiones, preceder a
los síntomas somáticos. El presente artículo
trata de describir la importancia de los síndromes depresivos
en la atención al paciente con patología médica.
Tras analizar el modo de presentación de la sintomatología
depresiva en los pacientes médicos, así como las distintas
claves diagnósticas que pueden evitar diagnósticos
erróneos o incompletos, se incide en la relación que
existe entre los síntomas depresivos y numerosas patologías.
Por último se reseñan aquellos trastornos psiquiátricos
que con frecuencia asocian a sintomatología ansioso depresiva,
síntomas médicos inespecíficos, pero que terminan
complicando el manejo de estos pacientes.
No es objeto del presente artículo analizar aquellos cuadros
depresivos reactivos a las dificultades de algunos pacientes de
asumir su rol de enfermos o las limitaciones que ciertos trastornos,
tratamientos o pronósticos pueden acarrear.
INTRODUCCIÓN
La
depresión es uno de los trastornos psiquiátricos más
prevalentes, y cuya prevalencia más ha aumentado en los últimos
años en la población general. Constituyen, después
de los trastornos adaptativos, el motivo más frecuente de
consulta psiquiátrica en asistencia primaria, constituyendo
entre el 8 y el 10% de las segundas visitas o consecutivas entre
médicos generales1. Se estima que en psiquiatría los
pacientes depresivos suponen un 20% de los atendidos. En atención
primaria se atiende a diez veces más pacientes depresivos2.
Se encuentran prevalencias del 10-14% entre los pacientes hospitalizados
por problemas médicos y del 9 al 16 % entre pacientes ambulatorios3.
Si se valoran únicamente síntomas depresivos se multiplican
por tres o cuatro, especialmente en pacientes con enfermedades orgánicas
crónicas de los que la mitad sufren síntomas depresivos
en su evolución, y entre un tercio a la mitad de ellos no
son reconocidos como tales síntomas entre los médicos
no psiquiatras, complicando el abordaje del problema médico.
Los síntomas somáticos se agravan al aparecer los
depresivos, y viceversa.
El síndrome depresivo se puede relacionar con la enfermedad
médica de diversas maneras:
- La enfermedad
médica como causa de la depresión (depresiones secundarias
o somatógenas)4. Incluso en algunas ocasiones la sintomatología
depresiva precede a la somática. Nos centraremos en este
tipo de cuadros.
- Que la enfermedad
médica facilite la aparición de depresión
en alguien susceptible, como estresante psicosocial.
- Que coincidan
ambos cuadros, sin relación entre sí, por azar.
- Que el enfermo
médico reaccione de manera desadaptativa, con sintomatología
depresiva a las limitaciones, pronóstico o síntomas
de la enfermedad médica.
- Que los síntomas
depresivos estén producidos, no por la enfermedad sino
por los tratamientos empleados para combatirla. Se denominan depresiones
yatrógenas. Algunos de los fármacos que pueden producir
síntomas depresivos se enumeran en la tabla 1.

Muchos síntomas depresivos se solapan con los producidos
por la enfermedad somática, lo que complica el diagnóstico
y el tratamiento. Por ello es muy importante identificar aquellos
síntomas depresivos en pacientes médicos que son susceptibles
de ser tratados con seguridad con los nuevos antidepresivos, pero
también es muy importante no malinterpretar o ignorar síntomas
propios de una patología orgánica más o menos
grave, ya que en estos casos, no sólo no responderán
al tratamiento antidepresivo, sino que se retrasará el tratamiento
efectivo de la enfermedad somática.
La importancia del problema aumenta si además tenemos en
cuenta que aquellos pacientes médicos en los que aparece
un síndrome depresivo, la morbi-mortalidad aumenta de manera
notoria. Por otro lado, la depresión desmotiva al paciente
y afecta al cumplimiento de los planes terapéuticos5.
DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DEPRESIVO
En psiquiatría se utilizan de manera generalizada dos sistemas
clasificatorios, la Clasificación Internacional de la Enfermedades
de la OMS (CIE), y la de la Asociación Norteamericana de
Psiquiatría (DSM), que respectivamente van por su décima
edición (CIE-10)6 y por el Texto Revisado de su Cuarta Edición
(DSM-IV-RT)7.
En el DSM-IV-RT, los trastornos depresivos por enfermedad médica
se clasifican bajo el epígrafe Trastornos del Estado de Ánimo
Debidos a Enfermedad Médica (F 06.3), definidos como una
"Prolongada y acusada alteración del estado de ánimo
que se considera un efecto fisiológico directo de una enfermedad
médica". Exige que esta relación se demuestre
a través de la historia clínica, de la exploración,
o de las pruebas de laboratorio. Para ello aconsejan tener en cuenta
la asociación temporal, la forma en que se presentan los
síntomas respecto a los típicos del trastorno mental
primario, edades de inicio atípicas, síntomas mentales
asociados poco comunes o síntomas médicos desproporcionados
respecto a los considerados habituales. Que otro trastorno mental
no explique mejor la alteración, teniendo en cuenta que las
enfermedades también pueden actuar como estresante psicosocial,
o pueden agravar la evolución de trastornos mentales preexistentes.
Hay que descartar que el paciente no tenga un delirium, o que el
cuadro se pueda explicar por el consumo de tóxicos.
En la CIE-10, se encuentra bajo el epígrafe de los Trastornos
del Humor Orgánicos, y su definición del trastorno
es en esencia y en lo que nos ocupa, muy similar.
Los cuadros depresivos se diagnostican como episodio depresivo único,
trastorno depresivo recurrente, trastorno distímico, trastorno
depresivo no especificado, o depresión en el trastorno bipolar
y en la ciclotimia. Se puede especificar si el episodio actual es
leve, moderado o grave, en remisión parcial o total; con
o sin síntomas psicóticos. Se puede indicar si es
crónico, con síntomas catatónicos, atípico,
de inicio en el postparto, con patrón estacional o definir
el trastorno bipolar de ciclos rápidos.
PRINCIPALES SÍNTOMAS QUE SUGIEREN PATOLOGÍA
MÉDICA
Los cuadros
depresivos primarios asocian a síntomas psicológicos
como la tristeza, disforia, falta de interés o capacidad
de placer y disfrute, sentimientos de inutilidad o culpa, estorbo,
pensamientos de muerte que pueden llegar a ser de suicidio, otros
síntomas somáticos como la pérdida de peso
sin hacer régimen, aumento del mismo por hiperfagia, insomnio
o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotores,
fatiga o pérdida de energía o disminución de
la capacidad de concentración. Muchos de los síntomas
de este segundo grupo son compartidos por otros síndromes
y enfermedades médicas.
Por otro lado, la dificultad para expresar estados afectivos hace
que un grupo de pacientes deprimidos expresen con mayor frecuencia
e intensidad sintomatología somática que afectiva,
y, sin embargo, padecen cuadros depresivos primarios, denominados
tradicionalmente depresiones enmascaradas.
Será una historia clínica detallada la que permitirá
detectar antecedentes médicos del paciente, así como
la prescripción de fármacos potencialmente depresógenos.
Datos demográficos como la edad de inicio del trastorno,
que si es tardía, sugiere la necesidad de explorar patología
médica o los antecedentes personales, por si no se tratara
de un primer episodio depresivo. Los trastornos del humor son los
que más se heredan en psiquiatría, así como
son también hereditarias otras enfermedades médicas,
por lo que resultará de interés profundizar en los
antecedentes familiares. La ausencia de antecedentes personales
y/o familiares de depresión, orienta a su origen médico
o yatrogénico.
Es importante prestar atención a los síntomas cognitivos,
incluso posibles fluctuaciones de los mismos. Los pacientes depresivos
pueden tener alteradas la capacidad de evocación o la atención,
pero si se presentan confusos o con deterioro cognitivo será
preciso descartar patologías médicas. El paciente
depresivo raramente se muestra desorientado en la exploración
mental. Sus alteraciones de memoria, cuando las hay, son más
subjetivas que objetivas, polarizando el recuerdo en lo negativo.
El inicio de estos problemas será brusco.
Es necesario precisar los síntomas somáticos, por
otro lado muy frecuentes en las depresiones primarias: por ejemplo,
aunque durante los cuadros depresivos es frecuente la hiporexia
y la pérdida de peso, en aquel paciente que ha perdido veinte
kilos en un mes habrá que sospechar patología médica
subyacente.
En cuanto a la exploración física: deberá ser
completa, incluso en pacientes con un diagnóstico anterior
de depresión, siempre que aparezcan quejas físicas.
En todo caso se deberá incidir en aquellas exploraciones
sugeridas por la impresión clínica, y de manera importante
en la exploración neurológica.
Resulta a demás muy útil recabar información
de los familiares o personas que convivan con el paciente, ya que
los pacientes deprimidos no suelen dar información objetiva
de su funcionamiento basal. De la misma manera, concretar si existe
consumo de tóxicos por parte de los pacientes. Los pacientes
deprimidos suelen consumir más alcohol, tóxico muy
depresógeno, que la población normal.
Pruebas complementarias
De manera general se solicitará la analítica habitual,
con hemograma completo: bioquímica, electrolitos, calcio,
fósforo, urea, creatinina, función hepática,
detección de drogas y alcohol en orina, así como la
función tiroidea.
En función de la sospecha clínica habrá que
complementar con otros parámetros analíticos, tales
como la ceruloplasmina, serologías víricas (mononucleosis,
VIH) y bacterianas (VDRL, Lyme), electrocardiograma, radiografía
de tórax. Habrá que plantearse la solicitud de otras
exploraciones más complejas según se oriente la impresión
clínica (ecografías abdominales, TAC, RNM, etc.).
ENFERMEDADES MÉDICAS ASOCIADAS A DEPRESIÓN
Por razón
de su importancia y de su interés clínico se revisarán
en primer lugar aquellos trastornos más frecuentes en los
que el síndrome depresivo puede ser la primera manifestación
del trastorno. En segundo lugar, las enfermedades médicas
en las que la clínica depresiva aparece más tarde.
Síndrome depresivo como primera manifestación
Los pacientes con endocrinopatías presentan depresión
y ansiedad con frecuencia, y en ocasiones, son los síntomas
psiquiátricos las primeras manifestaciones de la enfermedad.
Se sospechan en casos de cuadros depresivos o ansiosos resistentes
a los antidepresivos, con quejas vegetativas muy prominentes y con
déficit cognitivos.
Patología tiroidea
Hipertiroidismo. La causa más frecuente es la Enfermedad
de Graves. Se asocia con más frecuencia a estados de ansiedad
y sintomatología vegetativa, como taquicardias, disnea, hipersudoración,
así como pérdida de peso con hiperfagia. Se ha detectado
que los síntomas afectivos preceden a las manifestaciones
físicas en un 14% de los casos8. El diagnóstico resulta
más difícil en los ancianos, en los que puede llegar
a predominar clínica de apatía y quejas cognitivas.
Es necesario realizar screening de hormonas tiroideas en pacientes
depresivos con antecedentes familiares de problemas tiroideos, cicladores
rápidos, depresiones resistentes y especialmente en mujeres
postmenopaúsicas y puérperas.
Hipotiroidismo. El trastorno, que puede tener su origen en la glándula
tiroides o ser secundario, es más frecuente en mujeres. Los
síntomas afectivos pueden llegar a ser los más prominentes.
Se distinguen tres grados, en función de la deficiencia hormonal.
En el grado II, subclínico, es en el que los síntomas
psiquiátricos suelen preceder a los físicos, en forma
de apatía, tristeza y alteraciones del sueño. Por
otra parte, entre pacientes con depresión mayor, se ha visto
una relativamente alta incidencia de hipotiroidismo subclínico
(4%)9. A menudo a este tipo de hipotiroidismo, cuyo significado
clínico se desconoce, se denomina de grado III, y asocia
únicamente sintomatología psiquiátrica10. En
cuanto al grado I, el más grave, asocia la clínica
del hipotiroidismo con sintomatología psiquiátrica,
también depresiva grave, que puede llegar a presentarse con
síntomas psicóticos, síntomas cognitivos muy
prominentes e incluso con delirium. El riesgo de suicidio es alto.
Los síntomas psiquiátricos de estos pacientes responden
en más de un 60% al tratamiento sustitutivo11, mientras que
en los grados II y III, la utilidad de este tratamiento no está
demostrada.
Por otro lado, la hormona tiroidea T3 se utiliza como coadyuvante
de los antidepresivos tricíclicos en pacientes con depresión
resistente, aún sin hipotiroidismo12. Su nivel en sangre
se ha relacionado con el riesgo de recurrencias de los episodios
depresivos en el Trastorno Depresivo Recurrente, aumentando el período
asintomático conforme los niveles de T3 eran mayores13. La
concentración de T4 no parece influir en el riesgo de recurrencias,
y no se ha demostrado útil como coadyuvante de los tricíclicos.
Enfermedad de Cushing
A veces el síndrome depresivo es la primera presentación
de la enfermedad. Puede alcanzar una gran gravedad y llegar a presentarse
con sintomatología psicótica. En esta enfermedad existe
sintomatología psiquiátrica en el 50% de los casos,
depresiva en un 35%. En el 50% de pacientes que la desarrollan se
encuentran factores predisponentes para la depresión, tales
como antecedentes familiares depresivos o de suicidio o historia
de pérdidas y separación. Estos pacientes suelen tener
mayor irritabilidad y labilidad emocional que los pacientes con
depresión primaria14. La gravedad del cuadro depresivo se
ha relacionado con los niveles de cortisol, y parece responder bien
con la normalización de los niveles. La depresión
parece más frecuente en las formas hipofisarias que en aquellas
de origen suprarrenal. En contraste con el hipercortisolismo resultante
de la administración de corticoides exógenos, no son
frecuentes los cuadros maníacos15.
Hiperparatiroidismo
Los síntomas psiquiátricos del exceso de hormona paratiroidea
se han asociado más a la hipercalcemia resultante que al
papel de la hormona per se. Asocia sintomatología psiquiátrica
en los dos tercios de los casos, frecuentemente depresión
y anergia. Se aprecia un deterioro cognitivo progresivo y cambios
inespecíficos de personalidad. El proceso se orienta con
la exploración y hallazgo de los síntomas somáticos
concomitantes, como la sed, poliuria, cólicos y dolores óseos.
La evolución e intensidad de los síntomas psiquiátricos
se suelen asociar a los niveles del calcio sérico, y la resección
quirúrgica es curativa en la mayoría de los casos16.
Carcinoma de páncreas
La anorexia, pérdida de peso y dolorimiento difuso son a
menudo los únicos síntomas y cuando no existían
procedimientos diagnósticos con técnicas de imagen
llevaron al diagnóstico de un cuadro depresivo3.
Tumores del SNC
Las manifestaciones psiquiátricas de los tumores SNC pueden
ser la primera presentación en un 20% de los tumores cerebrales
supratentoriales, y en un 5% de los infratentoriales3. Los tumores
frontales y temporales de crecimiento lento son los que más
se asocian a síntomas afectivos, apatía y depresión.
El diagnóstico se realiza por la presencia de déficit
neurológicos asociados a la sintomatología depresiva.
Los tumores frontales resultan especialmente silentes, y los síntomas
que los pacientes presentan suelen ser muy inespecíficos.
Los pacientes suelen expresar apatía, indiferencia y dificultad
para iniciar actividades. Aunque dependiendo de la localización
se suele asociar impulsividad y desinhibición. Algunos autores
refieren que los tumores frontales del hemisferio derecho se asocian
más frecuentemente a euforia, mientras que los del hemisferio
izquierdo lo hacen a depresión.
Enfermedad de Parkinson
La frecuencia de depresión en la Enfermedad de Parkinson
se cifra en el 50% de los casos, considerándose los síntomas
afectivos como parte de la enfermedad17. Existe mayor prevalencia
entre las mujeres que entre los varones. Se asocia además
con las formas de inicio temprano. Los síntomas ansiosos,
irritabilidad y pesimismo son muy frecuentes, así como las
ideas de suicidio. Se sabe que la depresión no se debe únicamente
a los sentimientos de incapacidad que ocasiona la enfermedad, sino
que existe un correlato biológico. Precede al desarrollo
de los síntomas motores en el 25% de los casos, no existiendo
diferencias entre los distintos estadíos de la enfermedad.
Aunque los antiparkinsonianos se asocian con depresión, no
se ha visto mayor proporción de pacientes deprimidos después
de la introducción de la L-Dopa.
Enfermedad de Huntington
El trastorno psiquiátrico más frecuente de la enfermedad
de Huntington es la depresión, con una prevalencia de la
misma del 35%18. La fenomenología es similar a la del trastorno
primario, pudiendo llegar a aparecer sintomatología psicótica.
Es más frecuente en los estadios primarios, cuando todavía
no se han manifestado los movimientos anormales, precediéndolos
una media de cinco años, y en aquellos pacientes con inicio
tardío de la enfermedad. Se asocia a un alto riesgo de suicidio.
Demencia de Alzheimer
La frecuencia de depresión en los pacientes de Alzheimer
es muy variable, oscilando entre el 1 y el 90%. Diferencias metodológicas
y de criterios aparte, la depresión es muy frecuente en estos
enfermos19. Se han realizado gran número de estudios con
la finalidad de detectar la relación que existe entre sintomatología
afectiva y el mayor riesgo de demencia en pacientes depresivos detectándose
depresión previa a la aparición de deterioro cognitivo
en el 44% de los casos. Dichos estudios hasta el momento arrojan
resultados contradictorios. Parece que hubiera un grupo de pacientes
que, tras un cuadro depresivo con alteraciones cognitivas leves,
fueran configurando un cuadro demencial20.
Enfermedad de Wilson
La enfermedad de Wilson evoluciona a la larga a una demencia progresiva.
Las manifestaciones psiquiátricas a lo largo de la enfermedad
son muy frecuentes21, más en la forma tardía de la
enfermedad y como primera manifestación de la enfermedad
en un 20% de los casos. No es infrecuente la presencia de cuadros
depresivos y maníacos.
Esclerosis múltiple
Durante mucho tiempo se prestó más atención
a la euforia que a veces acompaña a los pacientes con esclerosis
múltiple, y que a su vez está relacionada con el deterioro
cognitivo. Sin embargo, la depresión es el síndrome
psiquiátrico más frecuente, apareciendo en el 42%
de los pacientes. En algunos casos se ha señalado como pródromo
de la enfermedad. Estos pacientes presentan un alto riesgo de suicidio,
siendo 75 veces más frecuente que en la población
general, sobre todo en los primeros cinco años del diagnóstico22.
En cuanto al manejo, estos pacientes son particularmente sensibles
a los efectos secundarios de los tricíclicos, así
como al desarrollo de crisis epilépticas. De ahí que
se prefiera, como en la mayoría de pacientes con problemas
médicos, el empleo de ISRS.
Porfiria aguda intermitente
Produce una tríada sintomática que consiste en dolor
abdominal agudo, polineuropatía y manifestaciones psiquiátricas,
que van desde la depresión a la psicosis23. No es infrecuente
que estos pacientes pasen por conversivos. Es frecuente que existan
familiares con el mismo diagnóstico. El tratamiento además
deberá ir encaminado a evitar los factores desencadenantes,
como los barbitúricos.
SÍNDROME DEPRESIVO DE PRESENTACIÓN
FRECUENTE
Epilepsia
El trastorno psiquiátrico más frecuente en los pacientes
epilépticos , después de los trastornos de la personalidad,
es la depresión sin que la naturaleza de la depresión
en los períodos interictales dependa de una simple adaptación
a un trastorno crónico. El riesgo es mayor en aquellos epilépticos
con foco en el hemisferio dominante. Estas depresiones suelen conllevar
un componente endógeno importante, con un riesgo de suicidio
que quintuplica al de la población general. Se han propuesto
varios mecanismos etiopatogénicos, entre ellos, la lesión
focal en las áreas límbicas, falta de metabolismo
interictal del área perifocal, o estimulación subclínica
de las estructuras límbicas en períodos interictales.
Se invoca además al efecto depresógeno de algunos
antiepilépticos, e incluso a la deplección de ácido
fólico asociada a la toma de algunos de ellos.
Cefaleas
Se observa una relación muy estrecha entre la depresión
y las cefaleas. La cefalea, como síntoma, es frecuente en
los cuadros depresivos, y a su vez la depresión suele ser
frecuente en los pacientes con cefaleas crónicas. De los
tipos de cefaleas estudiados, son las migrañas las que más
frecuentemente asocian cuadros depresivos24. La frecuencia de depresión
en pacientes con migraña es del 20%. Se cree, aunque resulta
controvertido, que comparte etiología con la depresión
en el sentido de un déficit de serotonina cerebral. También
puede resultar de un cuadro desadaptativo ante un dolor crónico.
Varios ISRS se han relacionado con la producción de cefaleas,
como la paroxetina.
Enfermedad de Addison
La insuficiencia suprarrenal susceptible de ser confundida con un
cuadro depresivo es aquella de larga evolución, por lo inespecífico
de los síntomas. Aparece una intensa astenia, originalmente
de predominio vespertino y posteriormente generalizada, así
como indiferencia y pobreza de pensamiento, unido a sintomatología
depresiva. La pérdida de peso y la anorexia son muy frecuentes.
Con el tiempo se terminan de instaurar los síntomas cardinales
de la enfermedad, como la hiperpigmentación, hiponatremia,
hiperpotasemia e hipotensión. Son pacientes muy proclives
al desarrollo de sintomatología maniforme al ser tratados
con esteroides, que por otra parte, son el tratamiento de elección25.
Hipovitaminosis
Déficit de Vitamina B12. Las manifestaciones neuropsiquiátricas
de la deficiencia pueden aparecer con niveles de vitamina superiores
a los necesarios para producir anemia. Son frecuentes la glositis,
mielopatía y polineuropatías. Se han descrito cuadros
depresivos en el 20% de pacientes con esta deficiencia, pudiendo
presentarse con síntomas psicóticos26. El tratamiento
de elección es la aportación parenteral de la vitamina,
en dosis más altas y mantenidas que las necesarias para corregir
simplemente la alteración hematológica.
Déficit de Acido fólico. Cursa con manifestaciones
similares al déficit de Vitamina B12, aunque sin la neuropatía
periférica. La depresión, junto con los déficits
cognoscitivos son los cuadros neuropsiquiátricos más
frecuentemente asociados. Se piensa que por la función de
coenzima en la síntesis de neurotransmisores del tetrahidrofolato.
Por otra parte, la reducción de la ingesta alimentaria de
los pacientes depresivos puede originar una deficiencia de folatos
secundaria27.
Pelagra. A los síntomas médicos de dermatitis en guante
y calcetín, y diarreas, se asocian los de depresión
y alteraciones cognitivas28.
Lupus eritematoso sistémico
La sintomatología depresiva es la clínica psiquiátrica
más frecuentemente referida29. Aproximadamente, el 11% de
los pacientes con lupus eritematoso sistémico cumplen criterios
de depresión mayor. Parece que las mujeres tienen más
riesgo, especialmente si las dosis de corticoides son altas, aunque
también se han asociado los síntomas depresivos, entre
otros síntomas neuropsiquiátricos a la presencia de
anticuerpos antiproteína P del ribosoma30. En estudios seriados,
el nivel sérico de estos anticuerpos se correlacionaba con
la actividad del cuadro neuropsiquiátrico y no con la actividad
del resto de las manifestaciones del lupus eritematoso sistémico.
Enfermedad de Lyme
La depresión asociada a la enfermedad de Lyme tiene lugar
a los seis meses o incluso años después de haberse
presentado el llamado eritema crónico migratorio, con la
fiebre, mialgias y cefalea acompañantes. Puede aparecer un
cuadro meningoencefalítico que asocia irritabilidad, confusión
y labilidad emocional, para evolucionar en un tercer estadio con
sintomatología depresiva con marcada labilidad afectiva,
y síntomas cognitivos. En ocasiones evoluciona a una demencia
progresiva. Se diagnostica por la serología específica
de la Borrelia burgdorferi, y la historia de viajes durante el verano
a zonas boscosas endémicas.
Mononucleosis infecciosa
Aparecen cuadros depresivos asociados a una intensa fatiga y sensación
de malestar31. A menudo el cuadro depresivo aparece en el mes posterior
a la clínica característica de la infección.
Es debatida la relación entre el denominado síndrome
de fatiga crónica y las infecciones de los virus de Epstein-Bar
y Citomegalovirus.
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN ASOCIADA A
PATOLOGÍA MÉDICA
Al valorar la sintomatología depresiva en estos pacientes
existe un alto riesgo de caer en posiciones extremas, en el sentido
de "comprender" los síntomas depresivos del enfermo
como normales y no tratarlos, o bien, en el extremo contrario, de
interpretar como "psicológicos" síntomas
que corresponden a la patología orgánica.
En general, las enfermedades que hemos revisado se dividen en aquellas
con causa tratable, y las no tratables. De entre estas últimas,
la gran mayoría tienen tratamientos sintomáticos.
Como regla general la enfermedad somática deberá estar
bien tratada, así como las alteraciones metabólicas
que se hayan podido producir, y el dolor acompañante.
Hay que tener en cuenta que, en ocasiones, una vez desarrollado
el cuadro depresivo, éste evoluciona de manera independiente
aunque se solucione la causa médica que lo originó.
Esto ocurre con gran frecuencia con los trastornos tiroideos; de
ahí que sea aconsejable realizar un seguimiento de los síntomas
depresivos, hasta bastante tiempo después de haber realizado
este tratamiento, y en su caso, añadir tratamiento antidepresivo.
En el resto de los casos, en pacientes con enfermedades no tratables
o con tratamiento sintomático, los síntomas depresivos
no propiamente adaptativos deberán manejarse como si se tratara
de un cuadro depresivo primario.
En cuanto a la medicación utilizada para tratar o paliar
la patología médica, deberemos descartar que ésta
pueda tener efectos depresógenos. Si un paciente comienza
con síntomas depresivos, o se agravan los preexistentes al
poco tiempo de iniciar un tratamiento, es aconsejable suprimir éste,
observar la evolución de estos síntomas, y sustituir
por otro fármaco siempre que sea posible.
El antidepresivo de elección deberá ser, en principio,
aquél que muestre mejor perfil de eficacia, con menos efectos
secundarios. Los nuevos antidepresivos ISRS, resultan aconsejables
como fármacos de inicio, dada su mejor tolerancia, teniendo
en cuenta que deberemos evitar aquellos fármacos con efectos
anticolinérgicos en personas mayores o en afectaciones del
SNC y cardiovasculares. Los pacientes con patologías médicas
son mucho más sensibles a los efectos secundarios, y además
pueden existir variaciones farmacocinéticas relacionadas
con la velocidad de eliminación, e interacciones con otras
medicaciones, por lo que se aconseja iniciar el tratamiento con
dosis más bajas que en el trastorno primario. No obstante
se intentarán alcanzar dosis terapéuticas durante
tiempo suficiente (al menos seis semanas), y mantener al menos seis
meses si se alcanza la remisión del cuadro.
La indicación de Terapia Electroconvulsiva (TEC) es una buena
opción en casos en los que existe sintomatología muy
intensa, con síntomas psicóticos y alto riesgo de
suicidio, y se necesite una resolución rápida del
cuadro. De la misma manera está indicada en pacientes que
no toleran medicación oral, o que no han respondido a un
tratamiento reglado. Como dato a reseñar, la TEC en la enfermedad
de Parkinson consigue mejoría, no sólo del cuadro
afectivo, sino de la sintomatología motora. La contraindicación
relativa más importante para aplicar esta técnica,
además de las propias de la anestesia general, consiste en
la presencia de tumores cerebrales u otras circunstancias que produzcan
aumento de la presión intracraneal.
Además de los tratamientos biológicos será
necesaria una psicoterapia de apoyo, especialmente en los estadios
iniciales del tratamiento. La psicoterapia más reglada, de
corte cognitivo, conductual o dinámico, se aplicará
en pacientes con cuadros depresivos reactivos a la incapacidad provocada
por la enfermedad.
PATOLOGÍA MÉDICA EN PACIENTES DEPRESIVOS
TRASTORNOS
SOMATOMORFOS
Estos trastornos se distinguen al no explicarse los síntomas
somáticos del paciente en su totalidad por una enfermedad
médica, abuso de sustancias u otro trastorno mental. Sin
embargo, los síntomas son lo suficientemente graves como
para provocar estrés significativo o deterioro en la calidad
de vida del paciente, sin que los síntomas sean intencionados.
En el DSM-IV-RT se distinguen cinco trastornos, el trastorno de
somatización, el trastorno de conversión, el trastorno
por dolor, el trastorno dismórfico corporal y la hipocondría.
De ellos interesa sobre todo el trastorno de somatización,
por asociar sintomatología depresiva. Se inicia generalmente
antes de los 30 años con una constelación de síntomas
que afectan a varios aparatos, y dolor en al menos cuatro zonas
distintas. Las historias que narran los pacientes son poco consistentes,
y suelen estar siendo valorados por varios médicos a la vez.
Es frecuente que se asocien síntomas depresivos y ansiosos.
Se cree que para estos pacientes los síntomas médicos
son un modo de comunicar sus conflictos y emociones, y como tales
se deben manejar. Dado que estos pacientes son frecuentadores simultáneos
de varios médicos o servicios sanitarios, el primer paso
del tratamiento consiste en racionalizar el tratamiento por medio
de un solo médico, quien asumirá un tratamiento regular
y controlará los procedimientos diagnósticos según
una estricta indicación clínica, sin olvidar que estos
pacientes también pueden presentar patología médica
genuina32.
FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FÍSICO
En el DSM-IV-RT se define un epígrafe de Factores Psicológicos
que Afectan al Estado Físico. Este término sustituye
al más tradicional y manido de "psicosomático"
y en él se incluyen aquellos trastornos en los que se observa
que los factores psicológicos influyen negativamente en la
enfermedad médica (en estos trastornos sí que es posible
diagnosticar una enfermedad médica, a diferencia de los trastornos
somatomorfos). Se observa una íntima relación temporal
entre los factores psicológicos y el desarrollo o exacerbación
de la enfermedad médica y el retraso en su recuperación.
Los factores psicológicos que pueden afectar a las enfermedades
médicas son de muy diversa índole: los trastornos
mentales (entre los que por supuesto se encuentra la depresión),
la personalidad, las conductas desadaptativas, y otros factores
no estrictamente psicológicos como los sociales o personales
(p. ej., componentes de renta).
Existen estresantes específicos e inespecíficos, de
manera que interfiriendo con los niveles de ansiedad, provocarían
reacciones fisiológicas que, en función de la vulnerabilidad
predispondrían a estos trastornos. Estas reacciones podrían
involucrar al sistema hormonal hipófiso-adrenal, al sistema
nervioso autónomo o al sistema inmunitario, todos ellos involucrados
de una u otra manera en las hipótesis etiopatogénicas
de la depresión y la ansiedad. De entre los trastornos de
este grupo destacan el colon irritable, en el que predominan síntomas
ansioso-depresivos, con una comorbilidad del 38% con la depresión
mayor33 y la distimia34. En algunos trastornos cardiovasculares,
especialmente en el infarto de miocardio, se relacionó el
índice de supervivencia con la presencia de depresión
mayor postinfarto35.
En cuanto al manejo, además del tratamiento del cuadro ansioso
o depresivo, será necesario centrarlo en procedimientos como
técnicas de modificación de conducta, de relajación
muscular, biofeedback, respiración controlada o la fisioterapia.
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Trastornos
depresivos en la infancia y adolescencia
J.
Royo
Psiquiatra. Hospital de Día Infanto-Juvenil de Salud Mental
"Natividad Zubieta". Servicio Navarro de Salud. Pamplona.
INTRODUCCIÓN
Los trastornos afectivos (trastorno depresivo mayor, distimia y
trastorno bipolar) que comienzan en los años de la infancia
y la adolescencia se caracterizan por unas tasas familiares más
altas de enfermedad afectiva que cuando los trastornos afectivos
comienzan en edades más tardías, así como por
unas tasas altas de enfermedades asociadas (en especial, trastornos
de la conducta, ansiedad y déficit de atención), por
un curso crónico recidivante de la enfermedad, con un deterioro
a corto y largo plazo de la funcionalidad social e interpersonal,
y por unas tasas aumentadas de abuso de sustancias y alto riesgo
de suicidio consumado1. Por lo tanto, constituyen un
importante capítulo dentro de la salud pública y es
necesario su óptimo tratamiento tanto para la persona como
para la familia y desde la perspectiva de salud de la población.
Actualmente, los trastornos depresivos, en los que vamos a centrar
la exposición (trastorno depresivo mayor y trastorno distímico),
se reconocen como uno de los principales trastornos psiquiátricos
y un problema de salud mental en niños y adolescentes2.
La práctica diagnóstica actual que utiliza los criterios
del DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987) y
DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994), identifica
unas tasas de prevalencia de los trastornos depresivos y bipolares
que se pueden presentar con una relativa baja frecuencia en los
años escolares, mostrando un ligero incremento de su prevalencia
durante la adolescencia y alcanzando casi el nivel de las tasas
de prevalencia en el adulto al final de la misma. Por ejemplo, las
tasas de prevalencia de un trastorno depresivo mayor (DM) aumentan
desde unas tasas en la infancia en torno al 1-2% hasta el 6-8% al
final de la adolescencia. Este incremento de la prevalencia a lo
largo de la adolescencia probablemente está en relación
con factores biológicos, ambientales y psicológicos.
Las niñas parecen presentar más factores de riesgo
para la depresión que los niños. Se cree que las tasas
del trastorno distímico siguen un patrón similar,
aunque los datos al respecto no están tan bien demostrados
3. En España se han estimado unas prevalencias
de depresión mayor del 1,8%, según criterios DSM-III
en niños de 9 años, del 2,3%, según criterios
del DSM-III-R en adolescentes de 13 y 14 años4
y del 3,4% en jóvenes de 18 años a partir de criterios
CIE-10.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Cualquier niño puede sentirse triste en un momento determinado,
pero para recibir el diagnóstico de episodio depresivo mayor
debe cumplir los criterios diagnósticos de DSM-IV o CIE-10
(si utilizamos la clasificación internacional de enfermedades
de la OMS). Aunque los criterios para diagnosticar un episodio depresivo
mayor así como el trastorno distímico son los mismos
en niños y adolescentes que en adultos, el cuadro clínico
puede variar considerablemente según el nivel de desarrollo
del niño. Por ejemplo, los niños generalmente presentan
más síntomas de ansiedad, quejas somáticas,
alucinaciones auditivas, rabietas y problemas de conducta. Conforme
el nivel de desarrollo cognitivo va progresando, los niños
de más edad pueden ser capaces de mostrar componentes cognitivos
de su humor disfórico y baja autoestima, así como
sentimientos de culpa y de infelicidad. Los adolescentes suelen
manifestar más problemas de apetito y del sueño, delirios,
ideación o intentos autolíticos, así como mayor
repercusión funcional en su vida social y familiar que los
niños. Además tienden a presentar menos síntomas
neurovegetativos y quizás una mayor irritabilidad que los
adultos con depresión mayor.
Muchos niños y adolescentes con depresión mayor presentan
además otro trastorno psiquiátrico, siendo frecuente
que se presenten dos o más trastornos comórbidos.
Los diagnósticos comórbidos más frecuentes
son el trastorno distímico (la llamada "depresión
doble"), trastornos de ansiedad, trastornos de conducta y trastornos
por uso de sustancias. El trastorno por ansiedad de separación
es una comorbilidad habitual en niños pequeños. Los
trastornos de personalidad, en especial el trastorno borderline
de personalidad, son frecuentes, aunque algunos de los síntomas
de estos trastornos pueden ser secundarios al trastorno depresivo.
Las relaciones familiares de los niños y adolescentes deprimidos
suelen caracterizarse por la existencia de conflictos, maltrato,
rechazo, y problemas de comunicación con pobre expresión
de afecto positivo y apoyo. Los padres pueden estar también
ellos mismos deprimidos o padecer otros trastornos psiquiátricos
u otras enfermedades que condicionen una reducción de la
efectividad de la educación parental. No obstante, estos
problemas en el estilo educativo de los padres pueden ser secundarios
a la interacción con un niño deprimido, irritable
o desafiante.
Existe suficiente evidencia como para afirmar que experiencias adversas
en la infancia (muerte o separación de los padres) incrementan
el riesgo de depresión o ansiedad en la edad adulta.
CURSO CLÍNICO
La duración media de un episodio depresivo mayor es de 7
a 9 meses. Incluso con una buena respuesta al tratamiento, más
de la mitad de los pacientes recaen. La recaída puede ser
debida al curso natural de la enfermedad o bien debida al pobre
cumplimiento o a la interrupción prematura del tratamiento.
La mayoría de los episodios remiten ente 1 y 2 años
después de su inicio, aunque un 6-10% presenta un curso prolongado.
La mitad de los pacientes presenta una recurrencia entre 1 y 2 años
después del tratamiento, existiendo un 70% de recurrencia
a los 5 años. La edad de comienzo, el número de episodios
previos, la severidad del episodio actual, la presencia de comorbilidad
psiquiátrica, el pobre cumplimiento terapéutico, la
presencia de acontecimientos adversos (p. ej. conflicto familiar),
la existencia de trastornos psiquiátricos en los padres y
el deficiente funcionamiento social, son factores que pueden predecir
un curso prolongado y la existencia de episodios recurrentes.
El trastorno bipolar se desarrolla en un 20-40% de niños
y adolescentes deprimidos con depresión mayor. Diferentes
factores se asocian a una mayor vulnerabilidad al desarrollo de
trastorno bipolar: comienzo precoz del episodio depresivo, enlentecimiento
psicomotor, síntomas psicóticos, historia familiar
de trastorno bipolar o de depresión con síntomas psicóticos,
y/o el desarrollo de hipomanía inducida farmacológicamente.
Los trastornos depresivos pueden afectar al desarrollo social, emocional
y cognitivo, así como a la calidad del vínculo que
se establece entre el niño y sus padres. Confieren, además,
un mayor riesgo para las conductas suicidas y de abuso de sustancias,
y repercuten en el funcionamiento sociofamiliar y académico
del niño.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se basa en una cuidadosa evaluación
diagnóstica psiquiátrica, que debe incluir entrevistas
con el niño, sus padres, y otros posibles informantes (profesores,
pediatras, etc.). La valoración diagnóstica de niños
y adolescentes deprimidos puede ser difícil. Debe ser llevada
a cabo por clínicos experimentados ya que debe tenerse en
cuenta el nivel de desarrollo evolutivo así como otros factores
culturales (étnicos) que puedan influir en la presentación
clínica. Los pacientes pueden tener dificultades para expresar
sus sentimientos, o bien pueden mostrarse irritables y cooperar
muy poco en la exploración.
Las entrevistas estandarizadas desarrolladas para fines de investigación5
son habitualmente demasiado extensas para poder ser utilizadas en
la práctica clínica, requieren un alto nivel de adiestramiento
y no son generalmente adecuadas para niños pequeños.
Estas entrevistas estandarizadas aplicadas a niños de al
menos 8 años de edad han obtenido una buena fiabilidad interentrevistador
así como una buena fiabilidad test-retest, pero un bajo nivel
de acuerdo entre la información de los padres y del niño.
Este hecho no es sorprendente si tenemos en cuenta que los niños
generalmente informan mejor sobre síntomas internalizantes
(incluyendo ideación suicida), mientras que los padres son
más conscientes de síntomas externalizantes como las
dificultades de comportamiento6. La información
de los padres puede estar influida además por su propia psicopatología,
por lo que es muy importante obtener información de otras
fuentes (generalmente profesores).
Los "checklists" o listados de síntomas derivados
de las entrevistas estandarizadas y los listados de síntomas
derivados del DSM-IV pueden ser herramientas más útiles
para la práctica clínica, aunque no hay en la actualidad
suficientes estudios que avalen su uso con fines diagnósticos.
Las escalas autoadministradas o administradas por el clínico,
tales como el Beck Depression Inventory7, el Child
Depression Inventory8 y el Center for Epidemiologic
Studies Depression Scale9, entre otros, han sido
diseñados para indagar acerca de síntomas depresivos.
Sin embargo, debido a su baja especifidad, estas escalas no son
útiles para diagnosticar una depresión clínica.
Pueden ser, no obstante, usadas como screening de síntomas
depresivos, para valorar la severidad del episodio depresivo o registrar
la mejoría clínica.
En la década de los 70, los términos "depresión
enmascarada y equivalente depresivo" conocieron su auge, que
se mantuvo hasta bien entrada la década de los 90. El concepto
de un trastorno psiquiátrico que enmascara u oculta otro
trastorno psiquiátrico no es nuevo en psiquiatría
infantil y toma su origen de los trabajos de Glaser10,
Cytryn y McKnew11 y Cytryn y col12. La llamada
depresión enmascarada hace referencia a una depresión
que no muestra trastornos del ánimo, presentando otros síntomas
como hiperactividad, conductas antisociales, conducta agresiva y
trastornos del aprendizaje. El concepto de los equivalentes depresivos
hace referencia a la presencia de quejas somáticas, fundamentalmente
dolores (de barriga, de cabeza, etc.), como las que aparecen en
la fobia escolar, en un niño que no muestra síntomas
depresivos. Ahora es bien conocido que aquellos niños con
depresión enmascarada y/o equivalentes depresivos realmente
sí presentan síntomas depresivos y que la falta de
detección de estos síntomas tiene que ver fundamentalmente
con deficiencias en la exploración psicopatológica
más que con la ausencia de síntomas depresivos.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la depresión en niños y adolescentes
comprende intervenciones psicoterapéuticas, sociofamiliares
y farmacológicas. La planificación terapéutica
se realizará sobre la base del diagnóstico, de la
edad y de las características clínicas y sociofamiliares
del paciente. La intervención incrementa su utilidad cuando
se combinan diversos tipos de tratamiento. Una buena propuesta de
modelo incluiría estrategias de intervención que incidan
sobre las alteraciones afectivas, cognitivas, conductuales y biológicas,
pero también en la familia y en la escuela. La hospitalización
se recomienda cuando existe riesgo de suicidio o cuando existe una
importante conflictividad familiar.
Terapias cognitivo-conductuales
Son probablemente el tipo de psicoterapia más usado. Reúnen
un grupo de tratamientos, derivados en su mayoría del adulto,
que incluyen terapia cognitiva, entrenamiento en habilidades sociales,
entrenamiento en relajación, terapia racional emotiva, entrenamiento
en resolución de problemas, intervenciones operantes, o intervenciones
multi-componentes.
El tratamiento cognitivo-conductual se basa en la premisa de que
los pacientes deprimidos tienen distorsiones cognitivas en el modo
en que se ven ellos mismos, ven su entorno y el futuro, y en que
estas distorsiones cognitivas contribuyen a su depresión.
El tratamiento cognitivo-conductual es eficaz tanto en poblaciones
escolares con síntomas depresivos, como en adolescentes con
depresión clínica y en la prevención de las
recaídas13. La revisión literaria y el
meta-análisis de los estudios localizados hechos por Reinecke
y col14 apoyan la eficacia de estas intervenciones tanto
a corto como a largo plazo. Según Jayson y col15
el éxito del tratamiento cognitivo-conductual está
relacionado con la menor severidad del cuadro y con la menor edad
de los adolescentes. Mayoritariamente los programas cognitivo-conductuales
incluyen, por una parte el análisis cognitivo, con el reconocimiento
de emociones, la relación de éstas con la conducta
y la cognición y el cambio de atribuciones cognitivas negativas
(aspectos de la terapia cognitiva de Beck). Por otra parte, incluyen
la intervención más conductual, como el entrenamiento
en habilidades sociales y la ayuda en la resolución de problemas.
La duración de los tratamientos cognitivo-conductuales no
es larga (aproximadamente 12-20 sesiones).
La mayoría de estudios han encontrado una tasa alta de recaídas
en el seguimiento cuando se aplica como única modalidad terapéutica.
Terapia interpersonal
Muy en relación con el modelo de intervención anterior,
la terapia interpersonal es una psicoterapia breve que fue desarrollada
para su uso con pacientes adultos depresivos. Está centrada
en las relaciones sociales del individuo y el estado actual de las
mismas. Los principales objetivos son disminuir la sintomatología
depresiva y mejorar el funcionamiento interpersonal en el contexto
de las interacciones.
El riesgo de recaídas parece ser bajo después de un
tratamiento intensivo.
Terapia psicodinámica
La psicoterapia dinámica viene clínicamente explicitada,
por algunos autores, según grupos de edad16.
Según estos autores durante la primera infancia la depresión
implica a menudo disfunción familar y psicopatología
paterna o materna, por lo que el terapeuta proporcionará
a los padres apoyo, asesoramiento y educación en cuanto a
la crianza del niño y un asesoramiento o psicoterapia para
sus propios problemas.
En el niño preescolar, la terapia por el juego se considera
la mejor intervención.
En el niño de edad escolar, principalmente en casos en que
exista una resistencia y una falta de cooperación, la introducción
de juegos estructurados y después menos estructurados ayudará
en la terapia individual.
En la adolescencia la aparición del pensamiento abstracto
y la defensa de intelectualización desplazan la transacción
psicoterapéutica desde los juegos hasta intercambios verbales
y la terapia hablada, siendo más parecido a la psicoterapia
del adulto.
No existen publicaciones de estudios controlados, por lo que no
se ha podido estimar con fiabilidad la frecuencia de recaídas.
Tratamiento farmacológico
La medicación antidepresiva en niños y adolescentes
está indicada en casos de sintomatología depresiva
severa que no ha respondido a intervenciones psicoterapéuticas.
Está especialmente indicada si existe una notable repercusión
sobre el funcionamiento escolar o académico. Asimismo es
una clara indicación la existencia de riesgo autolítico17.
Para aquellos pacientes que requieren tratamiento farmacológico,
los inhibidores selectivos de recaptación de la serotonina
(ISRS) son el fármaco de elección, aunque la presencia
de comorbilidad puede determinar la elección inicial de otros
fármacos. Así, en un niño con depresión
mayor y trastorno por déficit de atención con hiperactividad
sería preferible iniciar tratamiento con un antidepresivo
tricíclico, bupropion o venlafaxina antes que con un ISRS.
Dado la elevada tasa de recidivas, se recomienda la terapia de continuación
para todos los pacientes durante al menos 6 meses. Los antidepresivos
deben ser continuados a la misma dosis que se precisó para
tratar la fase aguda del episodio depresivo. Al final de la fase
de continuación, los pacientes que no requieran más
tratamiento, deberán proceder a la retirada del fármaco
progresivamente en el plazo de unas seis semanas. En los casos en
los que el paciente deba seguir tomando tratamiento farmacológico
o fase de mantenimiento (habitualmente en trastornos depresivos
recurrentes), el clínico deberá considerar la duración
(desde 1 año a indefinidamente).
No existe actualmente indicación para realizar pruebas de
laboratorio antes o durante la administración de un ISRS.
En el caso de utilizar antidepresivos tricíclicos, deberemos
registrar periódicamente presión arterial, pulso periférico
y peso. También es preciso en este caso la realización
de un electrocardiograma previo al inicio de tratamiento y posteriores
controles electrocardiográficos a lo largo de dicho tratamiento.
Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina
Estos fármacos han demostrado una buena efectividad en el
tratamiento de adultos y jóvenes con depresión mayor,
con un buen perfil de tolerabilidad (mínimos efectos secundarios),
poca letalidad en sobredosis, y fácil administración
(habitualmente una vez al día).
Dado que la mejoría con estos fármacos puede alcanzarse
a las 4-6 semanas, los pacientes deben ser tratados con la dosis
tolerable adecuada al menos durante este plazo de tiempo. Si no
se consigue respuesta positiva, se procederá al incremento
de la dosis o al cambio de medicación.
Los ISRS tienen una curva dosis-respuesta aplanada, es decir que
la repuesta clínica máxima puede ser conseguida con
dosis bajas del fármaco18.
Los efectos secundarios de los ISRS son similares para todo el grupo,
dosis-dependientes y suelen subsistir con el tiempo. Los ISRS pueden
inducir "activación conductual" en la que los pacientes
pueden mostrarse impulsivos, inquietos y/o agitados. Otros efectos
secundarios incluyen síntomas gastrointestinales, inquietud,
diaforesis, cefaleas, acatisia, y cambios en los patrones de sueño
o apetito, así como dificultades en la función sexual.
La interrupción brusca de los ISRS con vida media corta,
como paroxetina, puede inducir síntomas de abstinencia que
emulan a los síntomas de una recaída (síndrome
de discontinuación) . Estos síntomas pueden aparecer
hasta 6-8 semanas después de la interrupción del fármaco.
Antidepresivos tricíclicos
No están recomendados actualmente como tratamiento de primera
línea debido a su pobre eficacia y a la existencia de notables
efectos secundarios.
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